Lamp.

:- Bukittinggi, 2023
Hal : Permohonan Pengajuan Beasiswa
KIP Kuliah tahun 2023

Kepada Yth.:
Ibu Rektor UIN Sjech M. Djamil Djambek Bukittinggi
di
Bukittinggi

Asslamualaikum wr.wb

Dengan Hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………………………………………………
NIK KTP : …………………………………………………………………………………………………………
NIM : …………………………………………………………………………………………………………
NISN : .................................................................................................................................................
NPSN : .................................................................................................................................................
Program Studi : …………………………………………………………………………………………………………
Fakultas : …………………………………………………………………………………………………………
Asal Sekolah : .................................................................................................................................................
Tempat Lahir : .................................................................................................................................................
Tanggal Lahir : .................................................................................................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................................................
Provinsi : ................................................................................................................................................
Kota/Kabupaten : ................................................................................................................................................
Kecamatan : ................................................................................................................................................
Kelurahan : ................................................................................................................................................
No.HP : …………………………………………………………………………………………………………
Jenis Kartu*) : 1. Kartu Indonesia Pintar (KIP)
2. Kartu Program Keluarga Harapan (PKH)
3. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)
4.Surat Keterangan Tidak Mampu dan Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua
Hafalan : …………… Juz
Prestasi : 1. Internasional …………………………………………………………………………….
2. Nasional …………………………………………………………………………….
3. Provinsi …………………………………………………………………………….
4. Kabupaten / Kota …………………………………………………………………………….
Mengajukan permohonan bantuan beasiswa KIP Kuliah Tahun 2023 sebagai bahan pertimbangan bagi Ibu, saya
lampirkan;
1. Scan Asli Kartu KIP atau Kartu PKH atau Kartu KKS atau surat keterangan Tidak Mampu dan Surat
Keterangan Penghasilan Orang Tua;
2. Scan Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Kartu Pelajar;
3. Scan Asli Kartu Keluarga (KK);
4. Scan Asli Fotocopy Rapor dari Semester I s/d V yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah;
5. Scan Asli Surat Keterangan Prestasi Akademik (Ranking) dari Semester I s/d V yang ditandatangani
oleh Kepala Sekolah;
6. Scan Asli Rekening Listrik (daya listrik);
7. Scan Asli Surat Rekomendasi dari Kepala Sekolah ;
8. Foto Rumah Tampak Depan, Samping, Belakang dan Bagian Dalam kemudian luas rumah dan
Status Rumah yang ditinggali
9. Scan Asli bukti Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) yang terbaru (Jika Ada)
10. Scan Asli Sertifikat/Piagam Penghargaan Prestasi Non Akademik (Juara I s/d Juara III) Tingkat
Kabupaten/Kota atau Provinsi atau Nasional atau Internasional (Jika Ada)
11. Scan Asli Kartu Raskin (Jika Ada)
12. Scan Asli Surat Keterangan/Sertifikat Tahfidz (Jika Ada)

Demikian surat ini saya ajukan, atas perkenan Ibu saya mengucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum wr,wb.
Hormat Saya

(...........................................)
NIM
*Pilih salah Satu