PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR

SANGGAR KEGIATAN BELAJAR

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Talang Karangan Talang Akar Kelurahan Talang Ubi Utara
Kecamatan Talang Ubi, Provinsi Sumatera Selatan,
Telepon/Faksimile 390304 )0713( ‫׃‬, Kode Pos 31211 ‫׃‬, Email ‫ ׃‬skb.pali01@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU PAKET A / B / C

TAHUN AJARAN 2022-2023
Pas Foto
Nomor Pendaftaran : …………
3x4
A. IDENTITAS SISWA :
1. Nama Lengkap ( sesuai ijazah) : ……………………………………………………
2. Jenis Kelamin : …………………………………………………...
3. Tempat & Tanggal Lahir : ……………………………………………………
4. Agama : ……………………………………………………
5. Alamat : ……………………………………………………
6. Nomor NISN : ……………………………………………………
7. Nomor NIK : ……………………………………………………
8. Umur : ……………………………………………………
9. No HP (aktif) : ……………………………………………………
B. IDENTITAS ORANG TUA (AYAH) :
1. Nama Ayah : ……………………………………………………
2. Nomor NIK : ……………………………………………………
3. Tempat & Tanggal Lahir : ……………………………………………………
4. Agama : ……………………………………………………
5. Pekerjaan : ……………………………………………………
6. Alamat : ……………………………………………………
C. IDENTITAS ORANG TUA (IBU) :
1. Nama Ibu : ……………………………………………………
2. Nomor NIK : ……………………………………………………
3. Tempat & Tanggal Lahir : ……………………………………………………
4. Agama : ……………………………………………………
5. Pekerjaan : ……………………………………………………
6. Alamat : ……………………………………………………
Talang Ubi, ……………………………2022
Panitia PSB Calon Siswa

Mengetahui,
Plt.Kepala Sekolah SKB

IIN SYIRAH, S.Pd.SD.M.Pd

NIP. 198303202014082001