PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH III
SMA NEGERI 1 SERANG BARU
Perumahan Kota Serang Baru (KSB) Blok E Ds. Sukaragam Kec.Serang Baru Kab.Bekasi 17330
email : sman1_serangbaru@yahoo.co.id

FORMAT VERIFIKASI DOKUMEN PERSYARATAN

DAFTAR ULANG PPDB TAHAP 1
TAHUN PELAJARAN 2023/2024 Foto 3 x 4
Langsung
ditempel
1. Nama Calon Peserta Didik : ………………………………………………
2. Asal Sekolah : ………………………………………………
3. No. Pendaftaran : ………………………………………………
4. Jalur Pendaftaran : ………………………………………………

NO DOKUMEN PERSYARATAN Asli Foto copy

Ada Tidak ada Ada Tidak ada
1 Tanda Bukti Pendaftaran

2 Tanda Bukti Diterima

3 Biodata Peserta Didik

4 Akta Kelahiran

5 Ijazah/ Surat Keterangan Kelulusan

(jika ijazah belum terbit)
6 Kartu Keluarga

7 Kartu Tanda Penduduk (KTP) `

orang tua
8 Surat Kelakuan Baik dari Sekolah
Asal
9 Raport semester 1 sampai 5

10 Surat Pernyataan Tanggungjawab

Mutlak (Orang Tua/Wali calon
peserta didik)
11 Surat Pernyataan (Bermaterai)

Serang Baru, ………………. 2023

Panitia PPDB

……………………………….
 PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH III
SMA NEGERI 1 SERANG BARU
Perumahan Kota Serang Baru (KSB) Blok E Ds. Sukaragam Kec.Serang Baru Kab.Bekasi 17330
email : sman1_serangbaru@yahoo.co.id

BIODATA PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN 2023/2024

1. Nama Peserta Didik : ………………………………………………………………

2. NISN : ………………………………………………………………
3. Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………………
4. Jenis Kelamin : ………………………………………………………………
5. Agama : ………………………………………………………………
6. Hobby : ………………………………………………………………
7. Status dalam Keluarga : ………………………………………………………………
8. Anak ke : …………………………dari ……………………bersaudara
9. Alamat Peserta Didik : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
10. Sekolah Asal : ………………………………………………………………
11. Nama Orang Tua :
a. Ayah : ………………………………………………………………
b. Ibu : ………………………………………………………………
12. Alamat Orang Tua : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
Telepon/HP Ayah : ………………………………………………………………
Telepon/HP Ibu : ………………………………………………………………
13. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : ………………………………………………………………
b. Ibu : ………………………………………………………………
14. Nama Wali : ………………………………………………………………
15. Alamat Wali : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
Telepon : ………………………………………………………………
16. Pekerjaan Wali : ………………………………………………………………

Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

* Data yang diisi harus sesuai dengan data di Ijazah SMP

Serang Baru, …………….….2023

Mengetahui
Orang Tua/Wali Peserta Didik

……………………….. ………………………..
 PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH III
SMA NEGERI 1 SERANG BARU
Perumahan Kota Serang Baru (KSB) Blok E Ds. Sukaragam Kec.Serang Baru Kab.Bekasi 17330
email : sman1_serangbaru@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN Foto 3 x 4

Langsung
ditempel

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………
NISN : ………………………………………………………………………
Tempat tanggal lahir : ………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya sudah membaca Tata Tertib sekolah, dan Janji Siswa. Saya telah
memahami isi dari Tata Tertib dan Janji Siswa tersebut, yang selanjutnya siap melaksanakannya. Jika
saya tidak mematuhi Tata Tertib Sekolah, dan mengingkari isi Janji Siswa, maka saya bersedia
mendapatkan sanksi sesuai aturan di sekolah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran, tanpa ada tekanan dan paksaan dari
siapapun.

Serang Baru, ……………….2023

Yang membuat pernyataan

Mengetahui
Orang Tua/Wali Peserta Didik

Materai 10.000

…………………….. …………………………….