Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO DINAS PENDIDIKAN DAN

KEBUDAYAAN SMP NEGERI 3 BANYUPUTIH


Jalan KH. Ahmad Zaini Dahlan Bindung Sumberanyar Banyuputih Situbondo Kode Pos 68374 Telp. 085 335
487 885 Website : www.smpn3banyuputih.sch.id

No. Pendaftaran.................( Diisi oleh petugas ) Nama Petugas : …………………………………..

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU


TAHUN PELAJARAN : 2023 / 2024

Nama Lengkap :
NISN :
Tempat / Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin : L / P ( Coret salah satu )
Agama :
Alamat Lengkap :

Asal Sekolah : Lulus Tahun :


Nama Orang Tua Ayah :
Nama Orang Tua Ibu :
Pekerjaan Orang Tua :

Lampiran berkas yang dilampirkan :

LAMPIRAN SUDAH BELUM


1. Pas Foto ukuran 3 x 4 = 3 lembar
2. Foto Copy ijazah SD / MI yang dilegalisir = 3 lembar
3. Foto Copy SKHU yang dilegalisir = 3 lembar
4. Foto Copy Kartu Keluarga = 3 lembar
5. Foto Copi KTP Orang Tua = 3 lembar
6. Foto Copi Akta Kelahiran = 3 lembar ( Bagi yang punya )

PAS FOTO PAS FOTO PAS FOTO


3x4 3x4 3x4

Mengetahui, Banyuputih,.........................................2023
Panitia Pendaftaran Nama Calon Siswa,

Anda mungkin juga menyukai