No
.
1.
A. KODE/KEMENTERIAN NEGARA/LEMBAGA
: 09
C. KODE/PROGRAM
: 06
D. KODE/ KEGIATAN
E. KODE/ PROPINSI
: XX
F. KODE/KABUPATEN/KOTA
: XX
G. JUMLAH PEMBIAYAAN
: TUNGGAL (1 TAHUN)
Nominal pembiayaan
SBSN (Rp)
No
.
Nominal pembiayaan
SBSN (Rp)
2.
dst
Catatan : Nominal Penarikan Perbulan
(Kepala Satker / Kepala UPT)
(Nama Lengkap)
NIP. ..