KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PARIGI MOUTONG

MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI 3 PARIGI
Alamat: Jl. Seruni No. 09 Tinombala Barat, Kec. Ongka Malino Kab. Parigi Moutong
Email : min.moutong@gmail.com Kode Pos: 94476

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/

SURAT TANDA TAMAT BELAJAR
Nomor: B- /MI.22.09/PP.00.1/09/2022

Berdasarkan Surat Keterangan Laporan Kehilangan dari Kepolisian Daerah Sulawesi

Tengah, Resor Parigi Moutong, Sektor Bolano Lambunu nomor SKH/287/IX/2022/Sek-
Bolam tanggal 27 September 2022 dan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dari
yang bersangkutan tanggal 27 September 2022, yang bertanda tangan di bawah ini
Kepala Madrasah Ibtidaiyah Negeri 3 Parigi Kabupaten Parigi Moutong Provinsi
Sulawesi Tengah menerangkan bahwa:

Nama : SITI NURSA’ADAH

Tempat, tanggal lahir : Tabolo-bolo, 25 Maret 1996
Nama orang tua : Ali Bobihu
Madrasah asal : Madrasah Ibtidaiyah Negeri Moutong
Nomor Induk : 0498

adalah pemilik ijazah/STTB nomor seri MI 22000022 dengan nomor Ijazah

MI.0002/22.09/PP.01.1/0022/2008 tahun pelajaran 2017/2018.
Surat keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti ijazah/STTB asli yang hilang
karena bencana alam.

Tinombala Barat, 28 September 2022

Kepala Madrasah,

Usbir, S.Pd
NIP. 198205042011011013

Mengetahui,
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Parigi Moutong

DR. H. Ahmad Hasni, M.Pd.I

NIP.197105122002121004
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PARIGI MOUTONG
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI 3 PARIGI
Alamat: Jl. Seruni No. 09 Tinombala Barat, Kec. Ongka Malino Kab. Parigi Moutong
Email : min.moutong@gmail.com Kode Pos: 94476

LAMPIRAN
SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/
SURAT TANDA TAMAT BELAJAR
Nomor : B- /MI.22.09/PP.00.1/09/2022

DAFTAR NILAI UJIAN

Nomor Nilai Ujian

Mata Pelajaran
Urut Tertulis Praktik
UJIAN AKHIR MADRASAH
BERSTANDAR NASIONAL
1. Bahasa Indonesia 7,80 -
2. Matematika 7,60 -
3. Ilmu Pengetahuan Alam 8,00 -
Jumlah 23,40 -
UJIAN MADRASAH
1. Pendidikan Agama
a. Al-Qur’an Hadis 8,80 8,33
b. Akidah Akhlak 8,00 -
c. Fikih 8,00 8,33
d. Sejarah Kebudayaan Islam 7,80 -
2. 8,00 -
Pendidikan Kewarganegaraan
3. - 8,33
Bahasa Indonesia
4. 8,00 8,90
Bahasa Arab
5. - 7,60
Ilmu Pengetahuan Alam
6. 7,80 -
Ilmu Pengetahuan Sosial
7. - 7,80
Kerajinan Tangan dan Kesenian
8. - 7,30
Pendidikan Jasmani dan Kesehatan
9.
Muatan Lokal
a. Anyaman - 8,33
Jumlah 56,40 64,92

Tinombala Barat, 28 September 2022

Mengetahui,
Kepala Kantor Kementerian Agama Kepala Madrasah,
Kabupaten Parigi Moutong

DR. H. Ahmad Hasni, M.Pd.I Usbir, S.Pd

NIP.197105122002121004 NIP. 198205042011011013