PERSYARATAN HERREGISTRASI MAHASISWA BARU

PROGRAM STUDI PG PAUD FKIP UPR

TAHUN AKADEMIK 2023/2024

1. Bukti Registrasi Mahasiswa Universitas Palangka Raya (SIAKAD)

2. Fotocopy Kartu Keluarga (KK)
3. Fotocopy KTP
4. Pas Foto Berwarna, berpakaian rapi dengan sikap formal ukuran 3x4 sebanyak 3 Lembar
5. Slip Pembayaran UKT/Bidikmisi/KIP
6. Ijazah Terakhir / SKHUN
7. Surat Keterangan Sehat dan Tidak Buta Warna
8. Kartu Tanda Peserta SNMPTN 2023
9. Surat Pernyataan Mengikuti Aturan Universitas Palangka Raya
10. Mengisi Formulir yang terlampir dibawah ini
11. Mengisi Surat Pernyataan Tidak Pindah Program Studi Disertai Materai 10000
(Format Terlampir Dibawah Ini)
12. Semua Berkas Dimasukkan Kedalam Stofmap Snelhecter Plastik Warna Biru

Apabila Ada Yang Tidak Jelas Silahkan Menghubungi Staf Prodi Via WA
Pada Jam Kerja 09.00 S.D 14.00 WIB,
Tidak Menerima WA Diluar Jam Kerja, Terima Kasih.

Kontak Staf Prodi PG PAUD

Tasia 082350531627
Vinaka 081350271099
 FORMULIR HERREGISTRASI MAHASISWA BARU PG PAUD

TAHUN AKADEMIK 2023 / 2024

A. DATA MAHASISWA

1. Nama Mahasiswa : …………………………………………………………..

2. NIM (Nomor Induk Mahasiswa) : …………………………………………………………..
3. Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………..
4. Jurusan : …………………………………………………………..
5. Program Studi : …………………………………………………………..
6. Jenis Kelamin : …………………………………………………………..
7. Alamat (Sesuai KTP) : …………………………………………………………..
7.1. RT/RW : …………………………………………………………..
7.2. Kelurahan : …………………………………………………………..
7.3. Kecamatan : …………………………………………………………..
8. Agama : …………………………………………………………..
9. No. KTP : …………………………………………………………..
10. No. Telepon / HP : …………………………………………………………..
11. Alamat Email Aktif : …………………………………………………………..
12. Jenis Pembayaran Uang Kuliah : Bidikmisi UKT : Rp. ……………… KIP
13. Diterima Sebagai Mahasiswa Jalur : SNBP S SNBT SMMPTN - BARAT
14. Status Mahasiswa : Reguler Transfer, Tahun : …………
15. No. Kartu Perlindungan Sosial (KPS): …………………………………………………………..

B. DATA ORANG TUA MAHASISWA

URAIAN AYAH IBU

Nama
Tempat Tanggal Lahir
Pekerjaan
Penghasilan Perbulan
Alamat Rumah
No. Telepon / HP

Demikian Biodata ini saya buat dengan sebenarnya.

Palangka Raya, ………………2023
Mahasiswa yang bersangkutan,

3 x 4 cm

(…………………………………)
NIM.

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………

NIM : ………………………………………………

Program Studi : Pendidikan Guru Pendidikan Anak Usia Dini (PG PAUD)

Tahun Angkatan : 2023/2024

Dengan ini saya menyatakan tidak akan pernah mengundurkan diri dari Program Studi PG PAUD
ataupun pindah ke Program Studi lain terhitung dari saya melakukan registrasi Tahun Akademik
Ganjil 2023/2024, dengan alasan apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya dan
tanpa paksaan dari pihak manapun.

Palangka Raya, ………………….2023

Yang Menyatakan,

Materai
10.000

………………………………………..
NIM. …………………………………