PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBAYAR

SUMBANGAN PEMBANGUNAN INSTITUSI (SPI)

PENERIMAAN MAHASISWA BARU JALUR MANDIRI SMMPTN
UNIVERSITAS MALIKUSSALEH TAHUN 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Kabupaten/Kota/Propinsi :
No. Telepon/HP :

Adalah benar Orang Tua/Wali dari Peserta Jalur Mandiri SMMPTN UNIMAL,
Nama :
Nomor Peserta :
Alamat :
Nomor Telepon/HP :
Lolos pada Program Studi :
Biaya Sumbangan Pembangunan Institusi :

Menyatakan kesanggupan untuk:

1. Membayar SPI yang telah ditetapkan oleh pihak UNIVERSITAS MALIKUSSALEH,
sesuai program studi dimana anak saya dinyatakan lolos seleksi;
2. Membayar SPI secara tunai dan sekaligus pada saat registrasi calon mahasiswa baru jalur
mandiri SMMPTN;
3. Jika calon mahasiswa mengundurkan diri pada saat registrasi ulang, maka dana SPI yang
telah dibayarkan tidak dapat dikembalikan.

, .2017.
Peserta Ujian, Orang Tua/Wali,
Materai
6000

(.) ()
Nama : Nama :