KUESIONER PERSIAPAN

PEMBELAJARAN TATAP MUKA TERBATAS

SEMESTER GANJIL TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Nama Sekolah : ………………………………………………….

NPSN : ………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………….
: ………………………………………………….
Jumlah Rombel : Kelas … : ………. Rombel
Kelas … : ………. Rombel
Kelas … : ………. Rombel
Kelas … : ………. Rombel
Kelas … : ………. Rombel
Kelas … : ………. Rombel
Nama Kepala Sekolah : ………………………………………………….
No HP/WA Kepala Sekolah : ………………………………………………….

Dengan ditetapkannya kecamatan…………………..menjadi zona hijau dalam level

kewaspadan COVID-19, maka sesuai kebijakan yang tertuang dalam Keputusan
Bersama 4 Menteri tentang Penyelenggaraan Pembelajaran tahun Ajaran 2021/2022
masa Pandemik COVID-19, apabila sudah ditetapkan masuk zona hijau maka
diperbolehkan untuk menyelenggarakan kegiatan pembelajaran tatap muka di sekolah
berbasis adaptasi kebiasaan baru dengan menerapkan protokol kesehatan pandemik
COVID-19, untuk itu perlu diadakan penilain kesiapan sekolah dengan mengisi kuisioner
ini:
Pemberian skor : Diberi nilai 1 untuk jawaban sudah
Diberi nilai 0 untuk jawaban belum

NO INSTRUMEN PENILAIAN JAWABAN SKOR

1 Apakah sekolah sudah membentuk Tim Satgas Covid-19 Sudah Belum
2 Apabila Ya, apakah sudah melibatkan pihak-pihak berikut:
- Guru/Pendidik Sudah Belum
- Tenaga Kependidikan Sudah Belum
- Organisasi Kesiswaan Sudah Belum
NO INSTRUMEN PENILAIAN JAWABAN SKOR
- Tenaga Medis Sudah Belum
- Komite Sekolah Sudah Belum
3 Apakah sudah ada Koordinasi dengan pihak-pihak sebagai berikut:
- Komite Sekolah (dilengkapi Nota Kesepakatan) Sudah Belum
- Izin Orang Tua Peserta Didik (dilengkapi Surat Pernyataan) Sudah Belum
- Tenaga Medis/Rumah Sakit/Puskesmas/Klinik (rekomendasi) Sudah Belum
- Pemerintahan Setempat (rekomendasi) Sudah Belum
- Satgas Covid-19 Setempat (rekomendasi) Sudah Belum
Apakah Sudah dilaksanakan Evaluasi lingkungan bersih dan sehat
3 Sudah Belum
(Bebas debu, rokok, dan sampah)
4 Apakah sekolah sudah menyiapkan penunjang protokol kesehatan,
meliputi:
- Sarana cuci tangan dengan menggunakan air mengalir dan sabun
(Jumlah sesuai dengan jumlah rombel/ dapat diganti hand
sanitizer) Sudah Belum
- Alat Pengukur Suhu (per 100 siswa, 1 alat) Sudah Belum
- Masker Dan Sarung Tangan Sudah Belum
- Penanda Batasan Jarak (menggunakan lakban, cat dll) Sudah Belum
- Disinfektan ( per rombel) Sudah Belum
- Toilet Bersih disertai alat protocol kesehatan Sudah Belum
- Pintu Masuk dan Keluar sekolah terpisah Sudah Belum
- Pembatas untuk pelayananan Tata Usaha (dibatasi plastic/mika) Sudah Belum
- Pengaturan Tempat Duduk Berjarak minimal 1,5 m Sudah Belum
5 Melakukan pemetaan warga satuan pendidikan yang tidak boleh
melakukan kegiatan di sekolah, meliputi : Sudah Belum
- Jumlah Guru diluar wilayah Kecamatan ………
orang
- Jumlah Siswa diluar wilayah Kecamatan ………
orang
- Jumlah Guru yang mempunyai penyakit bawaan ………
orang
- Jumlah Siswa yang mempunyai penyakit asma ………
orang
6 Sarana Pengumuman Penerapan Protokol Kesehatan (spanduk,
banner dll) Sudah Belum
NO INSTRUMEN PENILAIAN JAWABAN SKOR
7 - Apakah sudah disediakan perangkat dan jaringan untuk
dilaksanakan pembelajaran kombinasi antara tatap muka dan
jarak jauh bersamaan. Sudah Belum
- Apakah Sudah Memiliki Jaringan Internet Yang Memadai Sudah Belum
- Apakah Sudah Ada Perangkat untuk pembelajaran jarak jauh
(perangkat keras dan aplikasi) Sudah Belum
- Pendidik yang mampu melaksanakan pembelajaran kombinasi
(minimal 50%) Sudah Belum
JUMLAH SKOR
PERSENTASE (jumlah skor/27 x 100)
CATATAN REKOMENDASI :

KESIMPULAN : DITUNDA/DILANJUT (Coret yang tidak perlu)

Sumedang, 2021
Tim Verifikasi
1. …………………………………… ……………………………………..

2. …………………………………… ……………………………………..

3. …………………………………… ……………………………………..

4. …………………………………… ……………………………………..

5. …………………………………… ……………………………………..