PERMOHONAN BANTUAN BIDIKMISI

KALTENG BERAKHLAK PENUH DENGAN KEBERKAHAN

UNTUK MAHASISWA D3/D4/S1
TAHUN 2023

NAMA MAHASISWA :

NIM :

PERGURUAN TINGGI :

ALAMAT MAHASISWA :

ASAL DAERAH/KAB/KOTA :

NOMOR HP/WA :

Diajukan Kepada Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah Sebagai Persyaratan

Permohonan Mendapatkan Bantuan BIDIKMISI
KALTENG BERAKHLAK PENUH DENGAN KEBERKAHAN
Untuk mahasiswa program D3/D4/S1 Tahun Anggaran 2023
 BIODATA PRIBADI
BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN BAGI MAHASISWA
MISKIN BERPRESTASI (BIDIKMISI) JENJANG D3/D4/S1
KALTENG BERAKHLAK PENUH DENGAN KEBERKAHAN
TAHUN ANGGARAN 2023

1. Nama Mahasiswa : ……………………………………………

2. N I M : ……………………………………………

3. Tempat/Tanggal Lahir : ……………………… ……………………

4. Jenis Kelamin : Pria / Wanita *)

5. Mahasiswa Perguruan Tinggi :

a. Fakultas :
b. Program Studi : D3/D4/S1 *)

6. Nama Ibu Kandung : ................................. ...........................

7. Indeks Prestasi (IPK) : ……………………………………………
8. Program Studi : ……………………………………………
9. Nama Perguruan Tinggi : ……………………………… ……………

10. Status Perguruan Tinggi : Negeri/Swasta*)

11. Alamat Perguruan Tinggi : ……………………………………………

12. Alamat Domisili : …………………………………… ………

13. Telp/HP/WA Mahasiswa : ……………………………………… ……
14. Nomor Rek. Bank Kalteng : …………………...………………… ……
..................................., 2023
Yang Membuat,

Foto 4x6

( ...........................................)

*Coret yang tidak perlu

*Nomor HP/WA Harus aktif
*Nomor Rekening harus berstatus aktif
 Palangka Raya,......................2023
Nomor : Lepas Kepada,
Sifat : Biasa Yth. Bapak Gubernur
Lampira : 1 (satu) Berkas Provinsi Kalimantan Tengah
Perihal : Bantuan BIDIKMISI KALTENG di_
BERAKHLAK PENUH DENGAN PALANGKA RAYA
KEBERKAHAN Tahun 2023.

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

1. Nama Mahasiswa : ……………………………………………

2. N I M : ……………………………………………

3. Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………

4. Jenis Kelamin : Pria / Wanita *)
5. Mahasiswa PT : ……………………………………………
a. Fakultas : ……………………………………………
b. Program : D3/D4/S1 *)
6. Alamat sesuai KTP : ……………………………………………
7. Alamat Domisili : ……………………………………………

8. Nomor HP/WA : ……………………………………………

9. Asal Daerah/Kab/Kota : ……………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan Bantuan BIDIKMISI KALTENG

BERAKHLAK PENUH DENGAN KEBERKAHAN untuk Mahasiswa
D3/D4/S1 umum Tahun 2023. Sebagai bahan pertimbangan dilampirkan
berkas persyaratan sebagai berikut:

1. Biodata Pribadi;
2. Fotocopy KTP Pemohon dan Fotocopy KK;
3. Fotocopy Kartu Keluarga Sejahtera (KKS);*
4. Fotocopy Kartu Mahasiswa (KTM);
5. Asli Surat Keterangan Aktif Kuliah dari pimpinan perguruan tinggi;
6. Fotocopy Buku Rekening Bank Kalteng atas nama sendiri;
7. Daftar Nilai Akademik Semester;
8. Daftar Prestasi Akademik dan Non Akademik;*
9. Surat Pernyataan tidak memalsukan dokumen;
10. Pas photo berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 1 lembar.

Demikian surat ini disampaikan, atas perhatian dan dikabulkannya

permohonan ini diucapkan terima kasih.

Pemohon,

.........................................................

*coret yang tidak perlu atau sesuaikan

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Kampus UPR Tunjung Nyaho Jalan Yos Sudarso Palangka Raya (73111) Kalimantan Tengah
Email : fkip.upr.ac.id – Laman : fkip.upr.ac.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : 2553/UN24.3/KM/2023

Berdasarkan Surat Ketua Program Studi .......................................................................................,

Nomor ....................................., Tentang Surat Pengantar Aktif Kuliah tanggal .....................,
menerangkan bahwa :
Nama : ...............................................................
NIM : ...............................................................
Fakultas : ...............................................................
Jurusan : ...............................................................
Program Studi : .................................................................
benar mahasiswa Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Palangka Raya dan aktif kuliah
pada Semester Genap tahun akademik 2022/2023.
Surat Keterangan ini diberikan untuk : Persyaratan mendapatkan Bantuan Biaya Bidikmisi
Pendidikan Kalteng Berakhlak Penuh Dengan Keberkahan
Tahun 2023.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palangka Raya, Mei 2023

A.n. Dekan
Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan
Alumni,

Dr. Gunarjo Suryanto Budi, M.Sc.

NIP. 19610722 198703 1 003
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMALSUKAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………..

Tempat tanggal Lahir : …………………………..

NIM : ………………………….

Alamat : …………………………..

No. Telp/Hp : …………………………..

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa semua dokumen yang disampaikan

dalam pengusulan Bantuan BIDIKMISI KALTENG BERAKHALAK PENUH DENGAN
KEBERKAHAN tahun 2023 adalah benar dan asli perolehannya dari Pejabat Bidang
yang berwenang.

Apabila dokumen yang disampaikan palsu, maka saya bersedia dituntut secara hukum
sesuai peraturan perundang-undangan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Palangka Raya , …….2023

Yang menyatakan

meterai 10.000

.........................................................................
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Kampus UPR Tunjung Nyaho Jalan Yos Sudarso Palangka Raya (73111) Kalimantan Tengah
Email : fkip.upr.ac.id – Laman : fkip.upr.ac.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : 2554/UN24.3/KM/2023

Berdasarkan Surat Ketua Program Studi ...........................................................................................,

Nomor ...................................., Tentang Surat Pengantar Akif Kuliah tanggal ..........................,
menerangkan bahwa :
Nama : ...........................................................................................
NIM : ...........................................................................................
Fakultas : ...........................................................................................
Jurusan : ........................................................................................... ...
Program Studi : ...........................................................................................
Benar mahasiswa Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Palangka Raya aktif kuliah pada
Semester Genap Tahun Akademik 2022/2023 dan tidak sedang menerima Beasiswa dari
Sumber lain.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana Mestinya.

Palangka Raya, Mei 2023

A.n. Dekan
Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan
dan Alumni,

Dr. Gunarjo Suryanto Budi, M.Sc.

NIP. 19610722 198703 1 003