KEMENTERIAN AGAMA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SULTAN SYARIF KASIM RIAU

FAKULTAS TARBIYAH DAN KEGURUAN

FACULTY OF EDUCATION AND TEACHER TRAINING

Alamat : Jalan H. R. Soebrantas No. 155 Km. 15 Tampan Pekanbaru Riau 28293 Telp. (0761) 561647 Fax. (0761) 561646

PENGUMUMAN
Nomor : 14837/Un.04/F.II/PP.06/08/2023

Tentang :
Pemberitahuan Lapor Diri
Peserta Program Studi Pendidikan Profesi Guru Dalam Jabatan Batch II
LPTK Fakultas Tarbiyah dan Keguruan UIN Sultan Syarif Kasim Riau Tahun 2023

Sesuai dengan Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam No. 74 Tahun 2021 Tentang Petunjuk
Teknis Pelaksanaan Pendidikan Profesi Guru dalam Jabatan pada Direktorat Jenderal Pendidikan
Islam Tahun 2021, maka calon mahasiswa baru Pendidikan Profesi Guru Dalam Jabatan Batch II
LPTK Fakultas Tarbiyah dan Keguruan UIN Sultan Syarif Kasim Riau Tahun 2023 diharapkan
mengumpulkan berkas administrasi sebagai berikut:

A. Waktu Pelaksanaan Registrasi Online

Calon mahasiswa baru Pendidikan Profesi Guru Dalam Jabatan Batch II LPTK Fakultas
Tarbiyah dan Keguruan UIN Sultan Syarif Kasim Riau Tahun 2023 wajib melakukan registrasi
secara online pada link : https://s.id/lapordiri2023b2

B. Persyaratan Lapor Diri

1. Scan asli ijazah S1/ studi terakhir dan transkrip nilai atau photocopy yang dilegalisir oleh
Perguruan Tinggi yang mengeluarkan ijazah/kopertis/kopertais sesuai kewenangannya ;
2. Scan asli akreditasi perguruan tinggi dan SK akreditasi program studi/jurusan atau
photocopy;
3. Pakta integritas dari calon peserta bahwa dokumen yang diserahkan dapat
dipertanggungjawabkan keabsahannya dan kesanggupan untuk mengikuti pelaksanaan PPG
dari awal hingga akhir (Lampiran 1) ;
4. Scan asli KTP dan Kartu Keluarga ;
5. Scan asli biodata calon peserta (Lampiran 2) ;
6. Scan asli format A1 ;
7. Scan asli SK Kepegawaian Terakhir ;
8. Scan NPWP (bagi yang memiliki) ;
9. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah/puskesmas ;
10. Pas photo berwarna latar belakang merah, dengan ketentuan pakaian sebagai berikut :
Pria: Mengenakan jas warna gelap dan berdasi, baju putih
Wanita : Menggunakan blazer warna gelap dan polos, baju putih serta hijab berwarna putih
 KEMENTERIAN AGAMA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SULTAN SYARIF KASIM RIAU
FAKULTAS TARBIYAH DAN KEGURUAN

FACULTY OF EDUCATION AND TEACHER TRAINING

Alamat : Jalan H. R. Soebrantas No. 155 Km. 15 Tampan Pekanbaru Riau 28293 Telp. (0761) 561647 Fax. (0761) 561646

11. Surat izin mengikuti Program Pendidikan Profesi Guru dari kepala madrasah/sekolah
(Lampiran 3) ;
12. Calon peserta PPG dimohon bergabung pada whatsapp group: https://s.id/wagbtch22023

C. Waktu Pengumpulan Berkas Soft File

Pengumpulan berkas dalam bentuk soft file paling lama dilakukan pada tanggal 25 Agustus
2023.

D. Contoh Pas Photo yang Benar

Pekanbaru, 23 Agustus 2023

Dekan,

Dr. H. Kadar, M.Ag.

NIP. 19650521 199402 1 001
LAMPIRAN 1

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NIP/NIK :
NUPTK/NPK :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tanggal Lahir :
Tempat Tugas :
Telp. Tempat Tugas :
Alamat Tempat Tugas :
Alamat Rumah :
No. HP :
E-mail :

Dengan ini saya menyatakan akan bersungguh-sungguh mengikuti Program Pendidikan Profesi
Guru (PPG) Dalam Jabatan Tahun 2023 sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan. Apabila dalam
mengikuti kegiatan Program PPG Dalam Jabatan Tahun 2023, saya:

1. Tidak dapat mengikuti rangkaian kegiatan dan/atau menyelesaikan program PPG Dalam
Jabatan dengan alasan yang tidak dapat dipertanggungjawabkan setelah dikeluarkannya
Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam, maka saya tidak berhak lagi untuk
memperoleh pembiayaan program PPG Dalam Jabatan dalam 5 (lima) tahun berikutnya.
2. Terbukti melakukan kelalaian, pelanggaran, dan kesalahan lainnya yang dinilai oleh unit
penyelenggara sebagai pelanggaran berat, maka saya bersedia didiskualifikasi dari
keikutsertaan Program PPG Dalam Jabatan dalam 5 (lima) tahun berikutnya.
3. Dalam hal saya mengalami sakit, melahirkan, atau dalam keadaan kahar (force majeure),
Saya tetap akan menyampaikan informasi secara tertulis disertai dokumen pendukung
kepada lembaga penyelenggara program PPG Dalam Jabatan dan/atau Kementerian
Agama melalui Direktorat Guru dan Tenaga Kependidikan Madrasah sebagai bahan
pertimbangan untuk mengikuti program PPG Dalam Jabatan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Demikian Pakta Integritas ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun untuk digunakan sebagaimana mestinya.

………………,………………. 2023

Materai
10.000

(…………………………………..)
NPK/NUPK
LAMPIRAN 2
BIODATA MAHASISWA
PPG DALAM JABATAN TAHUN 2023
UNIVERSITAS ISLAM MALANG
SESUAI FORMAT PANGKALAN DATA PERGURUAN TINGGI
(PD-DIKTI)

Nama* : ………………………………………………………………………………………
Tempat Lahir* : ………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : Laki-laki /Perempuan
Nama Ibu* :………………………………………………………………………………………

Tanggal lahir* :………………………………………………………………………………………

Agama* :………………………………………………………………………………………
Kewarganegaraan* :………………………………………………………………………………………
NIK* :………………………………………………………………………………………
NISN :………………………………………………………………………………………
NPWP :………………………………………………………………………………………
Alamat

Jalan : ………………………………………………………………………………………

Dusun : ……………………………………………………… RT: …….. RW:……..

Kelurahan* : ……………………………………………………… Kode Pos :……………
Kecamatan* :………………………………………………………………………………………
Jenis Tinggal :………………………………………………………………………………………
Alat Transportasi :………………………………………………………………………………………
Telepon :………………………………………………………………………………………
HP :………………………………………………………………………………………
Penerima KPS* : Ya /Tidak
No.KPS : ……………………………………………………………………………
 Orang Tua

Ayah

NIK :………………………………………………………………………………………
Nama :………………………………………………………………………………………
Tanggal Lahir :………………………………………………………………………………………
Pendidikan :………………………………………………………………………………………
Pekerjaan :………………………………………………………………………………………
Penghasilan :………………………………………………………………………………………

Ibu

NIK :………………………………………………………………………………………
Nama :………………………………………………………………………………………
Tanggal Lahir :………………………………………………………………………………………
Pendidikan :………………………………………………………………………………………
Pekerjaan :………………………………………………………………………………………
Penghasilan :………………………………………………………………………………………

.........................., ......…………2023
Foto berwarna

3x4
..............................................

*) WAJIB DIISI