SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Martin Pertiwi

NIK : 1610135504910002
Usia : 31 Tahun
No.HP/WA : 0823 7270 7812
Alamat : Cintaraja / Lorong Kabul Jl.Pasar Kayuagung

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya sebagai Penerima Kuasa
untuk menyampaikan berkas usulan masuk Data Terpadu Kesejahteraan Sosial dan atau
berkas Usulan Bantuan Sosial di Lingkungan Dinas Sosial Kabupaten Ogan Komering Ilir
tidak menarik/memungut biaya apapun.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat degan sebenarnya, jika dikemudian hari
Surat Pernyataan saya ini tidak benar saya siap dituntut sesuai dengan peraturan perunndang-
undangan yang berlaku.

Kayuagung, 27 Februari 2023

Yang Membuat Pernyataan,

Martin Pertiwi
 SURAT KUASA
PENYAMPAIAN BERKAS USULAN MASUK
PADA DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL
DINAS SOSIAL KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Usia :
No.HP/WA :
Alamat :
Selanjutnya disebut PEMBERI KUASA.

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : R.ASPIRANSYAH JOYO PRANOLO

NIK : 1602051806770002
Usia : 45 Tahun
No.HP/WA : 0852 6887 8212
Alamat : BTN Asabri Kedaton
Selanjutnya disbeut PENERIMA KUASA.

Untuk menyampaikan berkas usulan masuk pada Data Kesejahteraan Sosial dan/atau
Berkas Usulan Penerima Bantuan Sosial pada Dinas Sosial Kabupaten Ogan Komering Ilir,
mengingat saya tidak dapat melakukan penyampaian berkas secara sendiri mengingat biaya
dan kendala lainnya.
Surat Kuasa ini saya buat secara sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun
Selanjutnya Surat Kuasa ini berlaku untuk penyampaian berkas usulan Data Terpadu
Kesejahteraan Sosial.
Segala akibat yang ditimbulkan atas perbuatan hukum beserta konsekuensinya
(Perdata ataupun Pidana) yang ditimbulkan dari penerbitan Surat Kuasa ini adalah
tanggungjawab sepenuhnya PEMBERI KUASA.
Surat Kuasa ini dibuat dan ditandatangani di.................... pada hari ini Tanggal......
Bulan........Tahun 2023-03-02

PENERIMA KUASA, PEMBERI KUASA,

Materai
Rp.10.000,-

............................................ R.ASPRIANSYAH JAYO PRANOLO