SURAT PERNYATAAN CERAI

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa sesungguhnya :

1. Nama : RAHMANIA, S,Pd
Tempat / Tgl Lahir : Palembang, 27 Desember 1971
Pekerjaan : Guru
Agama : Islam
Alamat : Perum Griya Permata Blok H No.018 Jua-Jua Kayuagung
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2. Nama : HAMBALI ZAINAL

Tempat/ Tgl Lahir : Pulau Gemantung, 12 Januari 1964
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Alamat : Desa Pulau Gemantung
Selanjutnya disebut sebagia Pihak Kedua

Bahwa dengan ini kedua belah pihak baik PIHAK PERTAMA maupun PIHAK
KEDUA telah sepakat untuk bercerai atau mengakhiri hubungan sebagai suami istri dikarenakan
tidak ada keharmonisan dan tidak ada lagi memiliki hubungan bentuk apapun juga, terkecuali
hubungan dengan anak kandung.

Oleh karena itu yang sah sesuai dengan ketentuan yang berlaku

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat atas kemauan dan kesadaran kedua belah pihak
tanpa paksaan dari siapapun juga untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang membuat pernyataan

PIHAK 1 PIHAK 2

RAHMANIA, S.Pd HAMBALI ZAINAL

Saksi-saksi
1. Siti Aisyah
2. Nurmadiah

Diketahui oleh
Kepala Desa Pulau Gemantung Ulu

ZAINAL HARUN S.Pd.I