KARTU TANDA BUKTI PENDAFTARAN

UJIAN SARINGAN MASUK BERSAMA (USMB)

TAHUN 2023
NOMOR PESERTA : 23-1-02-01018
NAMA : CLARISSA
KELOMPOK UJIAN : UTBK USMB 2023 SARJANA
PIN UJIAN PESERTA : 228789

JADWAL UJIAN
HARI : SABTU
TANGGAL : 01 JULI 2023
JAM : 13:00 - 16:45 WIB
LOKASI : FAKULTAS KEDOKTERAN GD. PERPUSTAKAAN KAMPUS BUKIT BESAR
RUANG : LAB CBT FK BUKIT BESAR - 1
ALAMAT : JL. SRIJAYA NEGARA, BUKIT LAMA, KEC. ILIR BAR. I, KOTA
PALEMBANG, SUMATERA SELATAN 30139

PILIHAN UNIVERSITAS DAN PROGRAM STUDI:

1. UNIVERSITAS SRIWIJAYA
171040 - ILMU HUKUM
2. UNIVERSITAS SRIWIJAYA
171054 - ILMU KOMUNIKASI
3. UNIVERSITAS INDO GLOBAL MANDIRI
020409 - ILMU PEMERINTAHAN
4. UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG
110521 - ILMU HUKUM
5. UNIVERSITAS BINA DARMA
080208 - ILMU KOMUNIKASI

TATA CARA PELAKSANAAN UJIAN :

1. PERLENGKAPAN YANG HARUS DIBAWA PADA SAAT UJIAN:

● Kartu Tanda Bukti Pendaftaran.

● Surat Pernyataan yang sudah ditandatangani di atas materai 10000.
● Kartu identitas yang digunakan pada saat melakukan pendaftaran.
● Ijazah ASLI atau Fotokopi yang telah dilegalisasi (cap basah) bagi peserta lulusan tahun
2021 atau sebelumnya, atau Surat Keterangan Lulus (SKL) ASLI yang ditandatangani oleh
Kepala Sekolah yang berisi informasi sekurangnya nama siswa, NISN siswa, NPSN
sekolah dan pasfoto siswa bagi lulusan tahun 2022 yang belum menerima ijazah.

2. LOKASI USMB DAPAT DILIHAT SATU HARI SEBELUM PELAKSANAAN UJIAN.

3. PATUH DAN WAJIB MELAKSANAKAN PROTOKOL KESEHATAN.

4. WAJIB MENGENAKAN MASKER PADA SAAT BERADA DI LOKASI UJIAN TERMASUK

SEBELUM DAN SETELAH MELAKSANAKAN UJIAN.

5. DISARANKAN MEMBAWA HAND SANITIZER.

6. PESERTA HARUS DALAM KONDISI SEHAT.

PERHATIAN:
Cetaklah Kartu Tanda Bukti Pendaftaran Anda dengan scale fit to page dan tinta berwarna (resolusi minimal 300 dpi).
Dilarang menambah/mengubah/menghapus informasi apapun pada Kartu Tanda Bukti Pendaftaran Anda.
Keaslian Kartu Tanda Bukti Pendaftaran ini merupakan tanggung jawab Anda sepenuhnya.
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

NAMA : CLARISSA
NOMOR PESERTA : 23-1-02-01018
KELOMPOK UJIAN : UTBK USMB 2023 SARJANA
TEMPAT LAHIR : TULUNG SELAPAN
TANGGAL LAHIR : 30 November 2005

PILIHAN PROGRAM STUDI DAN UKT :

NO. PILIHAN PRODI UKT (RP) / SEMESTER

UNIVERSITAS SRIWIJAYA
1. Rp. 7.800.000,00
171040 - ILMU HUKUM
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2. Rp. 7.800.000,00
171054 - ILMU KOMUNIKASI
UNIVERSITAS INDO GLOBAL MANDIRI
3. Dikonfirmasikan kemudian.
020409 - ILMU PEMERINTAHAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG
4. Dikonfirmasikan kemudian.
110521 - ILMU HUKUM
UNIVERSITAS BINA DARMA
5. Dikonfirmasikan kemudian.
080208 - ILMU KOMUNIKASI

Dengan ini menyatakan bahwa saya menyanggupi untuk membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT) sesuai
program studi yang dipilih apabila diterima sebagai mahasiswa Universitas Sriwijaya.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun.

........................, 23 Mei 2023

Yang menyatakan,
Mengetahui,
Peserta
Orang Tua/Wali Peserta

Materai 10000

(.......................................................)
(.......................................................)