KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN Kampus Lidah Wetan,

RISET, DAN TEKNOLOGI Jl. Lidah Wetan Surabaya 60213

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA Telp : +6231-99421827

Email : bakpk@unesa.ac.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : KABUL
Alamat : JL. D.I PANJAITAN GANG MARGO UTOMO NO.33

adalah Orang tua/Wali dari calon mahasiswa yang diterima di Universitas Negeri Surabaya (UNESA)
tahun akademik 2022/2023,
Nama Calon Mahasiswa
No. Tes
Jalur
Program Studi
Kategori UKT
Nominal Besaran UKT
Nominal Besaran SPI
Nominal yang harus dibayar
: Achmad Anugrah Akbar
: 1222490206
: Non Tes UTBK
: S1 Teknik Sipil
: K6
: Rp 6.900.000
: Rp 12.500.000 (50%)
: Rp 19.400.000

MENYATAKAN dengan sebenarnya, bahwa:

1. Data/berkas/yang diunggah/ditunjukkan/diungkapkan kepada Universitas Negeri Surabaya adalah
benar, dan apabila di kemudian hari data/berkas kami ternyata tidak benar/palsu, kami bersedia
menerima sanksi berupa dikeluarkannya putra/putri kami sebagai mahasiswa Universitas Negeri
Surabaya.
2. Apabila kami memilih membayar SPI 50% di semester 1, maka kami sanggup membayar kekurangan
SPI 50% pada semester 2 tahun akademik 2022/2023 (sesuai jadwal pembayaran semester 2).
3. Kami tidak akan mengajukan penurunan UKT atau SPI selama putra/putri kami menjadi mahasiswa
Universitas Negeri Surabaya kecuali ada kejadian Force Majeure (kejadian di luar kendali manusia).
4. Apabila kami mengundurkan diri, maka dana (UKT dan SPI) yang sudah dibayarkan tidak dapat
ditarik kembali.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, tanpa
ada paksaan dari pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

..........................., ........................ 2022

Pembuat Pernyataan,

Materi 10000,

Halaman 1 dari 1 - dicetak dari: https://sipenmaru.unesa.ac.id/simreg/