KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN Kampus Lidah Wetan,

RISET, DAN TEKNOLOGI Jl. Lidah Wetan Surabaya 60213

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA Telp : +6231-99421827

Email : bakpk@unesa.ac.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : PURWANTO EFENDI
Alamat : DS. BANDARASRI DSN. TAWANGSARI RT. 01 RW. 05 KEC.
NGORO KAB. MOJOKERTO, JAWA TIMUR

adalah Orang tua/Wali dari calon mahasiswa yang diterima di Universitas Negeri Surabaya (UNESA) tahun akademik
2023/2024,
Nama Calon Mahasiswa : HESTI RARA ANJANI
No. Tes : 423338341
Jalur : SNBP
Program Studi : S1 Sains Data
Kategori UKT : K5
Nominal Besaran UKT : Rp 5.040.000
Nominal Besaran SPI : Rp 0 (%)
Nominal yang harus dibayar : Rp 5.040.000

MENYATAKAN dengan sebenarnya, bahwa:

1. Data/berkas/yang diunggah/ditunjukkan/diungkapkan kepada Universitas Negeri Surabaya adalah
benar, dan apabila di kemudian hari data/berkas kami ternyata tidak benar/palsu, kami bersedia
menerima sanksi berupa dikeluarkannya putra/putri kami sebagai mahasiswa Universitas Negeri
Surabaya.
2. Kami tidak akan mengajukan penurunan UKT atau SPI selama putra/putri kami menjadi mahasiswa
Universitas Negeri Surabaya kecuali ada kejadian Force Majeure (kejadian di luar kendali manusia).
3. Apabila kami mengundurkan diri, maka dana (UKT dan SPI) yang sudah dibayarkan tidak dapat
ditarik kembali.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, tanpa
ada paksaan dari pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

..........................., ........................ 2023

Pembuat Pernyataan,

Materi 10000,

PURWANTO EFENDI

Halaman 1 dari 1 - dicetak dari: https://sipenmaru.unesa.ac.id/simreg/