: Musharfan Suneth
Nomor Registrasi
: 002031/040587/1/ADK/SSB/14
KTP/Identitas Diri
: 7371140405870010
Tempat/Tgl. Lahir
Alamat
METERAI
6000
Musharfan Suneth
Keterangan:
- Surat Pernyataan ini agar dipelajari dan diisi sesuai petunjuk.
- Setelah diisi lengkap Surat Pernyataan ini agar ditandatangani di atas
meterai Rp 6.000,-