Nama : ……….
NIP/NIDN : ……….
Jabatan : (Rektor/Ketua/Direktur)
Perguruan Tinggi : ……………..
Demikian surat pernyataan pertanggung jawaban mutlak ini dibuat dengan sesungguhnya.
Meterai
Rp. 10.000
(Nama pimpinan)
NIP/NIDN ……………….