KOP

Nomor : Tempat, tanggal

Lampiran : 5 (Lima) Eksemplar
Perihal : Permohonan Pembukaan Periode Lampau PDDIKTI Tipe 1

Yth. Kepala LLDIKTI Wilayah XIII

Banda Aceh

Dengan ini Kami menyampaikan data dan dokumen usulan Pembukaan Periode Lampau
PDDIKTI Tipe 1 untuk memperbaiki data Penyelenggaraan Pendidikan Tinggi pada (nama PT).
Adapun daftar usulan sebagai berikut:

No. Nama Prodi Periode Alasan Tipe

1 Keperawatan (Buat alasan jelas dan Tipe 1

2017/2018 Ganjil,
terperinci)
2 Kebidanan (Buat alasan jelas dan Tipe 1
2017/2018 Ganjil
terperinci)

Bersama surat ini turut kami lampirkan:

1. Daftar Mahasiswa yang diusulkan dalam Perbaikan Pelaporan PDDikti Periode Lampau
2. SK Penerimaan Mahasiswa Baru
3. Bukti Pembayaran Biaya Perkuliahan (SPP, dll)
4. KRS
5. KHS
6. Absensi
7. Ijazah Pendidikan Tinggi Sebelumnya (khusus untuk jenis pendaftaran Alih Jenjang,
Lintas Jalur, RPL)*
8. SK Pengakuan Alih Kredit (khusus untuk jenis pendaftaran Alih Jenjang, Lintas Jalur,
RPL, Pindahan)*
9. Nilai Konversi (khusus untuk jenis pendaftaran Alih Jenjang, Lintas Jalur, RPL,
Pindahan)*
10. Print out Profil Mahasiswa pada Perguruan Tinggi/ Program Studi Asal dari laman
PDDikti (khusus untuk jenis pendaftaran Alih Jenjang, Lintas Jalur, RPL, Pindahan)*
11. Ijazah (Khusus bagi mahasiswa yang sudah lulus)*
12. Transkrip Nilai Terakhir (Khusus bagi mahasiswa yang sudah lulus)*
13. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)

Demikian ini kami sampaikan untuk dapat ditindaklanjuti sesuai ketentuan yang berlaku. Atas
perhatian dan kerja samanya, Kami ucapkan terima kasih.

Nama PT
Rektor/Ketua/Diretur,

Nama
(NIP/NIDN/NIDK)

*Tidak Perlu dicantumkan jika tidak sesuai kriteria yang diajukan

 KOP

Nomor : Tempat, tanggal

Lampiran : 2 (Dua) Eksemplar
Perihal : Permohonan Pembukaan Periode Lampau PDDIKTI Tipe 2

Yth. Kepala LLDIKTI Wilayah XIII

Banda Aceh

Dengan ini Kami menyampaikan data dan dokumen usulan Pembukaan Periode Lampau
PDDIKTI Tipe 2 untuk memperbaiki data Penyelenggaraan Pendidikan Tinggi pada (nama PT).
Adapun daftar usulan sebagai berikut:

No. Nama Prodi Periode Alasan Tipe

1 Keperawatan (Buat alasan jelas dan Tipe 2

2017/2018 Ganjil,
terperinci)
2 Kebidanan (Buat alasan jelas dan Tipe 2
2017/2018 Ganjil
terperinci)

Bersama surat ini turut kami lampirkan:

1. Daftar Mahasiswa yang diusulkan dalam Perbaikan Pelaporan PDDikti Periode Lampau
2. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)

Demikian ini kami sampaikan untuk dapat ditindaklanjuti sesuai ketentuan yang berlaku. Atas
perhatian dan kerja samanya, Kami ucapkan terima kasih.

Nama PT
Rektor/Ketua/Diretur,

Nama
(NIP/NIDN/NIDK)
 KOP

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama :
NIDN/NIP :
Jabatan :
Alamat Kampus :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data, informasi, dan dokumen yang kami
sampaikan dalam Usulan Pembukaan Periode Lampau PDDikti Tipe 1/Tipe 2* dengan Surat
Pengantar Nomor (isikan nomor surat pengantar) adalah yang sebenarnya.

Jika di kemudian hari ternyata ditemukan data, informasi dan dokumen yang tidak benar maka
saya bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia diberikan sanksi Administratif oleh
Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi atau Kementerian/Lembaga lain
yang berwenang sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Selain itu, jika ternyata di kemudian hari ditemukan hal-hal yang berimplikasi terhadap masalah
hukum, saya bertanggung jawab penuh dan tidak melibatkan pihak lain, baik secara
perseorangan maupun kelembagaan.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa
adanya unsur paksaan dari pihak manapun dan Surat Pernyataan ini dapat dipergunakan
sebagairnana mestinya.

*coret salah satu

(Isikan Nama PT)

Rektor/Ketua/Direktur

Ditandatangani
di atas materai 10000

(Nama pejabat)
NIP/NIDN/NIDK
 KOP

Lampiran
Nomor surat :
Tanggal :

Daftar Mahasiswa yang diusulkan dalam

Perbaikan Pelaporan PDDikti Periode Lampau Tipe 1 / Tipe 2*

Jenis Pendaftaran Status Periode

No NIM Nama Prodi
Mahasiswa Ajuan
Didik Baru Keperawatan 2017/2018
1 97897979 Deni Aktif
D3 Ganjil
Pindahan Kebidanan 2017/2018
2 79798798 Dina Lulus
D3 Ganjil
Alih Jenjang Kebidanan 2017/2018
3 87979799 Dini Mutasi
D3 Ganjil
*coret salah satu

Tempat, tanggal
Pejabat,

Nama
NIP/NIDN/NIDK