Hal : Permohonan Pencantuman Kepada :

Gelar Akademik Yth Bupati Nunukan

Cq. Kepala BKD Kabupaten Nunukan
Di Nunukan
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya :

Nama : Hadi Joko Fitrianto, Amd.Kep

NIP : 197809022003121010
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Muda TK.I / IIIb
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Atap Sembakung
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Nunukan

Adalah benar-benar perawat di Puskesmas Atap, Kecamatan Sembakung, Kabupaten Nunukan,

Kalimantan Utara, yang telah menyelesaikan study / pendidikan pada :

Perguruan Tinggi : Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Kaltim

Jurusan / Prodi : DIII Keperawatan
Jenjang : Diploma Tiga Keperawatan
Gelar akademik : A.md.Kep ( Ahli Madya Keperawatan )

Bermaksud mengajukan permohonan pencantuman gelar akademik, agar gelar yang telah saya peroleh
dapat dipergunakan secara syah. Dan bersama ini pula saya lampirkan persyaratan pencantuman gelar
akademik sebagai berikut :
1. SK Cpns
2. SK Pns
3. SK Pangkat terakhir
4. Dp3 dua tahun terakhir
5. Ijazah dan Transkrip akademik
6. STR
7. Surat ijin belajar

Demikian surat ini saya sampaikan, atas perhatian dan dikabulkanya permohonan ini saya ucapkan
terima kasih.
Nunukan, 16 Desember 2019
Hormat saya,

Hadi Joko Fitrianto, A.md.Kep

Nip.197809022003121010