PERMOHONAN SURAT PINDAH KEANGGOTAAN IBI

Kepada Yth,

Ketua IBI Cabang Nunukan

Di-

Tempat

Dengan hormat saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tutik Indiyah, A.Md.Keb

Alamat tempat berdinas sebelumnya: Rt.02 Desa Tepian Kec.Sembakung Kab.Nunukan

Tempat,Tanggal Lahir : Ponorogo, 05 Juli 1981

Agama : Islam

No. Hp : 085247367433

No. KTA : 6504.1800.0141

No. STR : 22 02 52118 1592061

Alamat tempat Tujuan : Rt.02 Rw.01 Dsn Ngambong Desa Jenangan Kec. Sampung
Kab. Ponorogo Jawa Timur

Bermaksud mengajukan permohonan pindah keanggotaan IBI Cabang Nunukan, dan akan mendaftar
Diri ke IBI Ranting Sampung Sukorejo, dengan alasan saya sudah berpindah tugas dan domisili.

Demikian saya sampaikan, harap dapat dimaklumi dan apabila ada hal-hal yang perlu diketahui akan
saya sampaikan secara pribadi.

Nunukan, 1 Juni 2022

Tutik Indiyah, A.Md.Keb