PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

KECAMATAN PEUSANGAN
GAMPONG TANOH MIRAH
Jalan Cot Ijue-Alue Udeung Km. 02 Tanoh Mirah Pos 24261

SURAT PENGANTAR PINDAH WNI ANTAR KECAMATAN

Nomor : 182 / 2060 / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan Permohonan Pindah Penduduk WNI
dengan data sebagai berikut :

Nama : NURUL FAJRINA

NIK : 1111054402930002
Tempat/Tgl.Lahir : Tanoh Mirah / 04-02-1993
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat Lengkap : Dusun Gle Meulinteung Gampong Tanoh Mirah
Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen, Provinsi Aceh.

Alamat yang di Tuju : Gampong Lhok Awe Baroh, Kecamatan Kuala

Kabupaten Bireuen, Provinsi Aceh.

Jumlah Keluarga yang Pindah : 1 (satu) orang

Adapun permohonan pindah penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana terlampir.

Demikianlah Surat Keterangan Pengantar Pindah WNI antar Kecamatan ini kami buat dengan
sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Saksi-saksi :

Tanoh Mirah, 29 Agustus 2018

Keuchik Gampong
SSekdes

JUNAIDI IBRAHIM
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
KECAMATAN PEUSANGAN
GAMPONG TANOH MIRAH
Jalan Cot Ijue-Alue Udeung Km. 02 Tanoh Mirah Pos 24261

SURAT PENGANTAR PINDAH WNI ANTAR KABUPATEN/KOTA

Nomor : / 2060 / / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan Permohonan Pindah Penduduk WNI
dengan data sebagai berikut :

Nama : ________________________
NIK : ________________________
Tempat/Tgl.Lahir : _________________ / ___________________
Pekerjaan : _____________________
Alamat Lengkap : Dusun ______________________ Gampong Tanoh Mirah
Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen, Provinsi Aceh.

Alamat yang di Tuju : Gampong ____________________ Kec. ____________________

Kabupaten ______________________ , Provinsi Aceh.

Jumlah Keluarga yang Pindah : ___ ( ________ ) orang

Adapun permohonan pindah penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana terlampir.

Demikianlah Surat Keterangan Pengantar Pindah WNI antar Provinsi ini kami buat dengan
sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Saksi-saksi :

Tanoh Mirah, ____ , _______________ , 2017

Keuchik Gampong
SSekdes

SYAFI’I MUHAMMAD
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
KECAMATAN PEUSANGAN
GAMPONG TANOH MIRAH
Jalan Cot Ijue-Alue Udeung Km. 02 Tanoh Mirah Pos 24261

SURAT PENGANTAR PINDAH WNI ANTAR KABUPATEN / KOTA

Nomor : / 2060 / V / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan Permohonan Pindah Penduduk WNI
dengan data sebagai berikut :

Nama : Verawati Munizar

NIK : 1111055212930002
Tempat/Tgl.Lahir : Meunasah Timu / 12-12-1993
Pekerjaan : Mungurus Rumah Tangga
Alamat Lengkap : Dusun Beng Pineung Gampong Tanoh Mirah
Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen.

Alamat yang di Tuju : Gampong Tanoh Anoe Kecamatan Muara Batu

Kabupaten Aceh Utara Provinsi Aceh.

Jumlah Keluarga yang Pindah : 1 (satu) orang

Adapun permohonan pindah penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana terlampir.

Demikianlah surat Keterangan Pengantar Pindah WNI antar Kabupaten / Kota ini kami buat
dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi-saksi :
Tanoh Mirah, 06 Mei 2015
Keuchik Gampong

SSekdes

Syafi’i Muhammad
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
KECAMATAN PEUSANGAN
GAMPONG TANOH MIRAH
Jalan Cot Ijue-Alue Udeung Km. 02 Tanoh Mirah Pos 24261

SURAT PENGANTAR PINDAH WNI ANTAR KABUPATEN / KOTA

Nomor : 57 / 2060 / V / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan Permohonan Pindah Penduduk WNI
dengan data sebagai berikut :

Nama : Karmila
NIK : 1111054107770014
Tempat/Tgl.Lahir : Cunda / 01-07-1977
Pekerjaan : Mungurus Rumah Tangga
Alamat Lengkap : Dusun Cot Liseh Gampong Tanoh Mirah
Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen.

Alamat yang di Tuju : Gampong Meunasah Mesjid Kecamatan Muara Dua

Kota Lhokseumawe Provinsi Aceh.

Jumlah Keluarga yang Pindah : 1 (satu) orang

Adapun permohonan pindah penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana terlampir.

Demikianlah surat Keterangan Pengantar Pindah WNI antar Kabupaten / Kota ini kami buat
dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Saksi-saksi :
Tanoh Mirah, 25 Mei 2015
Keuchik Gampong

SSekdes

Syafi’i Muhammad
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
KECAMATAN PEUSANGAN
GAMPONG TANOH MIRAH
Jalan Cot Ijue-Alue Udeung Km. 02 Tanoh Mirah Pos 24261

SURAT PENGANTAR PINDAH WNI ANTAR KECAMATAN

Nomor : / 2060 / XI / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan Permohonan Pindah Penduduk WNI
dengan data sebagai berikut :

Nama : Idayanti
NIK : 1111055012910003
Tempat/Tgl.Lahir : Tanoh Mirah / 10-12-1991
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat Lengkap : Dusun Cot Liseh Gampong Tanoh Mirah
Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen.

Alamat yang di Tuju : Gampong Cot Gapu, Kecamatan Kota Juang

Kabupaten Bireuen, Provinsi Aceh.

Jumlah Keluarga yang Pindah : 1 (satu) orang

Adapun permohonan pindah penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana terlampir.

Demikianlah surat Keterangan Pengantar Pindah WNI antar Kecamatan ini kami buat dengan
sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Saksi-saksi :

Tanoh Mirah, 07 November 2015

Keuchik Gampong
SSekdes

Syafi’i Muhammad
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
KECAMATAN PEUSANGAN
GAMPONG TANOH MIRAH
Jalan Cot Ijue-Alue Udeung Km. 02 Tanoh Mirah Pos 24261

SURAT PENGANTAR PINDAH WNI ANTAR KECAMATAN

Nomor : / 2060 / V / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan Permohonan Pindah Penduduk WNI
dengan data sebagai berikut :

Nama : Hajria Rahma

NIK : 1111055711150001
Tempat/Tgl.Lahir : Bireuen / 17-11-2015
Pekerjaan : Tidak / Belum Bekerja
Alamat Lengkap : Dusun Gle Meulinteung Gampong Tanoh Mirah
Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen.

Alamat yang di Tuju : Gampong Pante Ranub, Kecamatan Jangka

Kabupaten Bireuen, Provinsi Aceh.

Jumlah Keluarga yang Pindah : 1 (satu) orang

Adapun permohonan pindah penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana terlampir.

Demikianlah surat Keterangan Pengantar Pindah WNI antar Kecamatan ini kami buat dengan
sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Saksi-saksi :

Tanoh Mirah, 25 Mei 2016

Keuchik Gampong
SSekdes

Syafi’i Muhammad
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
KECAMATAN PEUSANGAN
GAMPONG TANOH MIRAH
Jalan Cot Ijue-Alue Udeung Km. 02 Tanoh Mirah Pos 24261

SURAT PENGANTAR PINDAH WNI ANTAR KECAMATAN

Nomor : / 2060 / VIII / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan Permohonan Pindah Penduduk WNI
dengan data sebagai berikut :

Nama : Ijol Mustafa

NIK : 1111050206820002
Tempat/Tgl.Lahir : Tanoh Mirah / 02-06-1982
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Lengkap : Dusun Cot Liseh Gampong Tanoh Mirah
Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen.

Alamat yang di Tuju : Gampong Alue Buya Pasie, Kecamatan Jangka

Kabupaten Bireuen, Provinsi Aceh.

Jumlah Keluarga yang Pindah : 1 (satu) orang

Adapun permohonan pindah penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana terlampir.

Demikianlah surat Keterangan Pengantar Pindah WNI antar Kecamatan ini kami buat dengan
sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Saksi-saksi :

Tanoh Mirah, 21 Agustus 2016

Keuchik Gampong
SSekdes

Syafi’i Muhammad