PERMOHONAN

BANTUAN ZISWAF
SHINIF MISKIN

DI AJUKAN OLEH;
T MUHAMMAD YUSUF
GAMPONG JALAN DUA
KEC. BANDA ALAM KAB.ACEH TIMUR

DI

TUJUKAN

KEPADA YTH ;
KETUA BADAN BAITUL MAL
PROVINSI ACEH
DI

BANDA ACEH

TAHUN 2024
Hp: 0852 7099 4916082214335509
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
KECAMATAN BANDA ALAM
GAMPONG JALAN DUA

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU/ MISKIN

Nomor : / /AT/ 2024

Keuchik Gampong JalanDua, Kecamatan Banda Alam, Kabupaten Aceh Timur, Provinsi
Aceh dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : NURKHAIRANI
Nik : 1103014410890001
Tempat/ Tgl. Lahir : Idi Cut, 04-10-1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan :IRT
Agama : Islam
Alamat Lengkap : DusunAman, Gampong JalanDua
Kec.Banda AlamKab.Aceh Timur.

Benar yang tersebut nama di atas adalah benar penduduk Gampong Jalan Dua Kecamatan
Banda Alam Kabupaten Aceh Timur. Dalam pendataan kami benar ianya status kehidupan
ekonominya termasuk dalam keluarga Kurang Mampu/Miskin. Surat Keterangan ini diperbuat
untuk keperluan pengurusan dimana perlunya.

Demikianlah surat keterangan ini di kami Perbuat dengan sebenarnya untuk dapat di
pergunakan seperlunya.

Di keluarkan di : GampongJalanDua
Mengetahui: Pada Tanggal : 07 Februari2024
CAMAT DARUL AMAN An, KeuchikGampongJalanDua

SEKDES

............................. ( SULAIMAN )
NIP. 19731023 201001 1 004
Nomor : Ist/2024 JalanDua, 07 Februari2024
Lampiran : 1(satu)berkas Kepada Yth,
Perihal : Bantuan Biaya Ziswafrehab KETUA BADAN BAITUL MAL
Shenif Miskin------ PROVINSI ACEH.
Di -
Banda Aceh

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NURKHAIRANI
Nik : 1103014410890001
Tempat/ Tgl. Lahir : Idi Cut, 04-10-1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan :IRT
Agama : Islam
Alamat Lengkap : DusunAman, Gampong JalanDua
Kec.Banda Alam Kab.Aceh Timur.

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak Ketua Badan Baitul MalProvinsi
Aceh dapat kiranya dapat mengalokasikan dana Ziswaf untuk dapat memenuhi biaya kebutuhan
hidup. Sebagai bahan pertimbangan Bapak Ketua Badan Baitul MalProvinsi Aceh bersama ini
turut saya lampirkan kelengkapan adninistrasi sebagai berikut :

1) Surat permohonan.
2) Photo Copi Kartu Tanda Penduduk KTP
3) Photo Copi Kartu Keluarga KK
4) Foto Copi Buku Rekening Bank Aceh
5) Surat keteranganmiskindariKeuchik.
6) Surat Pernyataan tidak menerima dana pensiun atau tidak memiliki Penghasilan
tetap, tidak menerima bantuan berkelanjutan dari pihak lain tidak dalam
tanggungan keluarga yang berpenghasilan diatas Upah minimum Kabupaten.

Demikianlah surat permohonan ini saya sampaikan kepada Bapak dengan harapan dapat
terkabul. Atas perhatian dan Bantuannya saya ucapkan terima kasih.

HormatSaya
Pemohon

(NURKHAIRANI)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NURKHAIRANI
Nik : 1103014410890001
Tempat/ Tgl. Lahir : Idi Cut, 04-10-1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan :IRT
Agama : Islam
Alamat Lengkap : DusunAman, Gampong JalanDua
Kec.Banda Alam Kab.Aceh Timur.

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak menerima dana pensiun atau tidak memiliki penghasilan
tetap, tidak menerima bantuan berkelanjutan dari pihak lain, tidak dalam tanggungan keluarga yang
berpenghasilan diatas Upah Minimum,maka pada saat mengajukan pemohonan bantuanZiswaf
Shenif Miskin kepada Badan Baitul Mal Provinsi Aceh Tahun Anggaran Zakat 2024.

Damikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Gampong JalanDua,07 Februari 2024

Yang membuat pernyataan

(NURKHAIRANI)
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
KECAMATAN BANDA ALAM
GAMPONG JALAN DUA

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU/ MISKIN

Nomor : / /AT/ 2024

Keuchik Gampong Jalan Dua, Kecamatan Banda Alam, Kabupaten Aceh Timur, Provinsi
Aceh dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : T MUHAMMAD YUSUF
Nik : 1103151510870001
Tempat/ Tgl. Lahir : Jalan Dua, 15-10-1987
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan :Guru Bakti
Agama : Islam
Alamat Lengkap : Dusun Aman, Gampong Jalan Dua
Kec.Banda Alam Kab.Aceh Timur.

Benar yang tersebut nama di atas adalah benar penduduk Gampong Jalan Dua Kecamatan
Banda Alam Kabupaten Aceh Timur. Dalam pendataan kami benar ianya status kehidupan
ekonominya termasuk dalam keluarga Kurang Mampu/Miskin. Surat Keterangan ini diperbuat
untuk keperluan pengurusan dimana perlunya.

Demikianlah surat keterangan ini di kami Perbuat dengan sebenarnya untuk dapat di
pergunakan seperlunya.

Di keluarkan di : GampongJalan Dua

Mengetahui: Pada Tanggal : 07 Februari 2024
CAMAT DARUL AMAN An, Keuchik Gampong Jalan Dua

SEKDES

............................. ( SULAIMAN )
NIP. 19731023 201001 1 004
Nip :
Nomor : Ist/2024 JalanDua, 07 Februari2024
Lampiran : 1(satu)berkas Kepada Yth,
Perihal : Bantuan Biaya Ziswaf rehab KETUA BADAN BAITUL MAL
Shenif Miskin------ PROVINSI ACEH.
Di -
Banda Aceh

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : T MUHAMMAD YUSUF

Nik : 1103151510870001
Tempat/ Tgl. Lahir : JalanDua, 15-10-1987
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan :Guru Bakti
Agama : Islam
Alamat Lengkap : DusunAman, Gampong JalanDua
Kec.Banda Alam Kab.Aceh Timur.

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak Ketua Badan Baitul MalProvinsi
Aceh dapat kiranya dapat mengalokasikan dana Ziswaf untuk dapat memenuhi biaya kebutuhan
hidup. Sebagai bahan pertimbangan Bapak Ketua Badan Baitul MalProvinsi Aceh bersama ini
turut saya lampirkan kelengkapan adninistrasi sebagai berikut :

1) Surat permohonan.
2) Photo Copi Kartu Tanda Penduduk KTP
3) Photo Copi Kartu Keluarga KK
4) Foto Copi Buku Rekening Bank Aceh
5) Surat keteranganmiskindariKeuchik.
6) Surat Pernyataan tidak menerima dana pensiun atau tidak memiliki Penghasilan
tetap, tidak menerima bantuan berkelanjutan dari pihak lain tidak dalam
tanggungan keluarga yang berpenghasilan diatas Upah minimum Kabupaten.

Demikianlah surat permohonan ini saya sampaikan kepada Bapak dengan harapan dapat
terkabul. Atas perhatian dan Bantuannya saya ucapkan terima kasih.

HormatSaya
Pemohon

(T MUHAMMAD YUSUF)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : T MUHAMMAD YUSUF

Nik : 1103151510870001
Tempat/ Tgl. Lahir : JalanDua, 15-10-1987
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan :Guru Bakti
Agama : Islam
Alamat Lengkap : DusunAman, Gampong JalanDua
Kec.Banda Alam Kab.Aceh Timur.

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak menerima dana pensiun atau tidak memiliki penghasilan
tetap, tidak menerima bantuan berkelanjutan dari pihak lain, tidak dalam tanggungan keluarga yang
berpenghasilan diatas Upah Minimum,maka pada saat mengajukan pemohonan bantuanZiswaf
Shenif Miskin kepada Badan Baitul Mal Provinsi Aceh Tahun Anggaran Zakat 2024.

Damikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Gampong JalanDua,07 Februari 2024

Yang membuat pernyataan

(T MUHAMMAD YUSUF)