FORMULIR PENDAFTARAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Asep Saepudin

Tempat, Tanggal Lahir
Nomor Identitas (KTP/SIM)
Alamat
Nomor Telepon
: Purwakarta,19/08/1970
: 3214101908700002
: Kp. Pasir Jaya Rt 011/006, Desa Selaawi, Kec. Pasawahan,
Kab. Purwakarta
:

Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri/selaku kuasa :

Nama : Asep Saepudin

Tempat, Tanggal Lahir
Nomor Identitas (KTP/SIM)
Alamat
Nomor Telepon
Berdasarkan Surat Kuasa No
: Purwakarta,19/08/1970
: 3214101908700002
: Kp. Pasir Jaya Rt 011/006, Desa Selaawi, Kec. Pasawahan,
Kab. Purwakarta
:
: Tanggal

Dengan ini mengajukan :

Pendaftaran Konversi Penegasan Hak/Pemeberian Hak *

Atas Bidang Tanah :

Terletak di : Kp. Selaawi Rt/Rw : 009/005
Kelurahan /Desa : Selaawi
Kecamatan : Pasawahan
Kabupaten/Kota : Purwakarta

Sebagai kelengkapan pendaftaran, bersama ini kami lampirkan *) :

1. Foto Copy KTP

2. Foto Copy KK
3. Alas Hak :
a. Akta/Surat Jual Beli Tanggal………………………..Nomor
……………………………………
b. Surat Keterangan…………………………………………………………………………………….
c. Alas Hak
lainnya………………………………………………………………………………………

4. SPPT PBB Tahun Berjalan

5. Bukti Pembayaran BPHTB atau Surat Pernyataan BPHTB Terhutang *)
6. Bukti Pembayaran PPh atau Surat Pernyataan PPh terhutang *)
7. Surat Pernyataan …………………………………………………………………………………………
8 ………………………………………………………………………………………………………………

Hormat Kami

(Asep Saepudin)

Catatan :
*)
Coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Asep Saepudin
NIK : 3214101908700002
Agama : Islam
Usia : 52 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Pasir Jaya Rt 011/006, Desa Selaawi, Kec. Pasawahan, Kab.
Purwakarta
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya
menguasai/memiliki sebidang tanah yang terletak di :
Jalan/RT/RW : Kp. Selaawi
Desa/Kelurahan : Selaawi
Kecamatan : Pasawahan
Kabupaten/Kota : Purwakarta
Penggunaan Tanah : Rumah
Luas : 575 M2
Dengan batas-batas sebagai berikut :
Utara : Muhamad Jayadi
Timur : Andi
Selatan : Burhan
Barat : Jalan Gang
Bahwa bidang tanah tersebut pada tahun 2023 dikuasai/dimiliki oleh Asep Saepudin dan saya
kuasai/miliki sejak tahun 2023 dari Burhan berdasarkan yang sampai saat ini terhadap bidang
tanah dimaksud :
1. Saya Kuasa/miliki secara fisik dan terus-menerus;
2. Tidak dijadikan jaminan suatu hutang;
3. Tidak dalam keadaan sengketa atau keberatan dari pihak manapun;
4. Bukan merupakan Aset pemerintah / Pemerintah Provinsi / Kabupaten / Kota / Desa /
Kelurahan / BUMN / MUMD;
5. Tidak berada/tidak termasuk dalam Kawasan hutan;
6. Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan (BPHTB) yang dikenakan atas perolehan hak
atas tanah yang dimohon, menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan merupakan pajak
atau bea terhutang bagi saya dan akan saya lunasi dengan NJOP……………….(bila sudah ada
NJOP);
7. Tanah tersebu saya peroleh melalui jual beli,waris,hibah,wasiat maka Pajak Penghasilan (PPh)
yang dikenakan atas perolehan hak atas tanah saya menjadi tanggung jawab sepenuhnya dan
merupakan pajak atau bea terhutang bagi saya dan wajib dilunasi oleh saya;
8. Di atas tanah yang dikuasai belum pernach diterbitkan sesuatu ha katas tanah/sertipikat;
9. Bahwa alat bukti ha katas tanah yang menjadi dasar pendaftaran PTSL ini adalah betul-betul
yang saya punyai dan apabila terdapat bukti pemilikan/penguasaan atas tanah dimaksud
setelahdibuatnya pernyataan ini dan/atau telah diterbitkan sertipikat maka dinyatakan tidak
berlaku;
10. Tidak bersedia diterbitkan sertipikat *
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab baik
secara perdata maupun secara pidana, dan apabila dikemudian hari terdapat unsur-unsur yang
tidak benar dalam pernyataan ini, maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya
sepenuhnya dan bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku, serta tidak akan
melibatkan kementrian Agraria dan Tata Ruang/ Badan Pertanahan Nasional, dan saya bersedia
atas sertipikat yang saya terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dihadapan saksi-saksi

1. Nama : ACE 2 Nama : HAMDAN AHYANI

NIK : 3214101904750002 NIK : 3214102306830003
Agama : Islam Agama : Islam
Usia : 48 Tahun Usia : 39 Tahun
Pekerjaan : BURUH Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : KP. SELAAWI RT.003/002 Alamat : KP. GANDASARI
RT.007/004
Dibuat di : Purwakarta
Pada Tanggal : 11 Mei 2023
Saksi-Saksi Yang Membuat pernyataan
1. (ACE)
Materai Rp. 10.000

2. (HAMDAN AHYANI) (Asep Saepudin)

Kabupaten : Purwakarta
Kecamatan : Pasawahan
Desa / Kelurahan : Selaawi

SURAT KETERANGAN
No. 061-PTSL/V/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Selaawi Kecamatan Pasawahan Kabupaten
Purwakarta, bersama ini menerangkan dengan sebenarnya
bahwa :
1. Tanah yang diuraikan dalam kikitir /SPOP/SPPT Nomor 32.16.070.022.008-0063.0 Blok 022
luasnya +575 M2 Terletak di Desa Selaawi Kecamatan Pasawahan Kabupaten Purwakarta
adalah benar berkas tanah milik adat
2. Berbatasan sebelah:
Utara : Muhamad Jayadi
Timur : Andi
Selatan : Burhan
Barat : Jalan Gang
3. Penggunaan Tanah : Sawah / kebun / Perumahan
4. Tanah tersebut pada saat ini benar telah dimiliki / dikuasai secara fisik oleh :
Nama : Asep Saepudin
Pekerjaan : Wiraswasta
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Kp. Pasir Jaya Rt 011/006, Desa Selaawi, Kec. Pasawahan, Kab.
Purwakarta

5. Bahwa Riwayat Penguasaan Tanah tersebut adalah sebagai berikut:

a. Bahwa pada tahun 1977 tanah tersebut dikuasai oleh Sumer dengan cara Hibah Lisan

b. Bahwa pada tahun 2005 tanah tersebut dikuasai oleh Burhan dengan cara Hibah Lisan

c. Bahwa pada tahun 2023 tanah tersebut dikuasai oleh Asep Saepudin dengan Cara Jual
Beli
d.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.

1. Nama : ACE
NIK : 3214101904750002
Agama : Islam
Umur : 48 Tahun
Pekerjaan : BURUH
Alamat : KP. SELAAWI RT.003/002

2. Nama : HAMDAN AHYANI

NIK : 3214102306830003
Agama : Islam
Umur : 39 Tahun
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : KP. GANDASARI RT.007/004

Saksi-saksi :
Purwakarta, 11 Mei 2023
Kepala Desa Selaawi
1 ACE (………………….…… )

2 HAMDAN AHYANI (…………….………… )

SURAT PERNYATAAN
PEMASANGAN TANDA BATAS DAN PERSETUJUAN PEMILIK YANG BERBATASAN

Yang bertanda tangan dibawah ini.

Nama : Asep Saepudin
Umur : 52 Tahun
NIK : 3214101908700002
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Pasir Jaya Rt 011/006, Desa Selaawi, Kec. Pasawahan, Kab.
Purwakarta

Adalah pemilik tanah Kohir No 32.16.070.022.008-0063.0 Persil 022

Kelas 083 seluas ±575m2 yang terletak di Kp. Selaawi Desa Selaawi Kecamatan Pasawahan
Kabupaten/Kota Purwakarta berdasarkan Jual Beli

Dengan ini menyatakan bahwa tanah tersebut :

1. Telah dipasang patok/tanda batas;
2. Terhadap patok yang dipasang tersebut tidak ada pihak yang keberatan;
3. Apabila ternyata luas hasil ukur lebih kecil dari luas yang tertulis pada alas hak/akta peralihan
hak/surat-surat lain dalam berkas permohonan sertipikat, kami menerima luas hasil ukuran
petugas Kantor pertanahan; dan
4. Apabila luas hasil pengukuran ternyata lebih besar dari yang tertulis pada alas hak/akta
peralihan hak/surat-surat lain dalam berkas permohonan sertipikat, saya tidak mengambil hak
orang lain dan tidak ada perolehan lain selain bukti pemilikan tersebut di atas, apabila ada
gugatan/keberatan dari pihak lain, saya akan bertanggung jawab.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan
saya bersedia mengangkat sumpah bila diperlukan, apabila pernyataan ini tidak benar saya
bersedia dituntut dihadapan pihak berwenang.

Menyetujui pemilik yang berbatasan : Purwakarta,…............................2023

Sebelah Utara:
Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp. 10.000

…………………………………
(Muhamad Jayadi)
Sebelah Timur : (Asep Saepudin)

…………………………………
(Andi)
Sebelah Selatan :

…………………………………
(Burhan)
 Sebelah Barat :

…………………………………
(Jalan Gang)

*melampirkan fotokopi KTP para pihak yang bersebelahan/berbatasan atau diketahui oleh
Kepala desa/Lurah

SKETSA BIDANG TANAH

Informasi Sketsa :
1. Harus ada alamat jelas;
2. Gambaran lokasi tetangga batas;
3. Lokasi relative dari tempat umum (contoh : Masjid,SPBU, dan lain-lain) atau unsur geografis
(jalan,sungai,jembatan).

Kolom Gambar Sketsa Bidang :

Mengetahui
Kepala Desa / Kelurahan

(MULYADI)
 SURAT PERNYATAAN JUAL BELI / HIBAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Asep Saepudin

Umur/Tanggal Lahir : 52 Th /19/08/1970
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 3214101908700002
Alamat : Kp. Pasir Jaya Rt 011/006, Desa Selaawi, Kec. Pasawahan, Kab.
Purwakarta

Dengan ini menyatakan bahwa :

Sebidang tanah milik adat terletak di jalan/Blok 008 Kp. Selaawi Desa Selaawi Kecamatan Pasawahan
Kabupaten Purwakarta sebagaimana tersebut pada Girik (Leter C) / kikitir / SPOP / SPPT Nomor
32.16.070.022.008-0063.0 Persil 022 Kelas 083 / Luas + 575 M2 tercantum atas nama Burhan

Kami peroleh berdasarkan Jualbeli / Hibah dari

Nama : Burhan
Pada Tanggal / Tahun : 2005

Dengan Batas – Batas :

Utara : Muhamad Jayadi
Timur : Andi
Selatan : Burhan
Barat : Jalan Gang

Dengan Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila pernyataan ini tidak benar kami
bersedia dituntut dimuka pengadilan sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku

Saksi-saksi
Purwakarta,…………….......2023
1. Nama : ACE
Umur : 48 Th Yang membuat pernyataan
Pekerjaan : BURUH
Alamat : KP. SELAAWI RT.003/002
materai

Tanda tangan : (………………………………………)

Asep Saepudin

2. Nama : HAMDAN AHYANI

Umur : 39 Th
Pekerjaan : WIRASWASTA Mengetahui
Alamat : KP. GANDASARI RT.007/004 Kepala Desa / Kelurahan
Selaawi
Tanda tangan : (………………………………………)

(MULYADI)