P EMERINTAH KABUPATEN BEKASI

KECAMATAN SUKAKARYA
KANTOR KEPALA DESA SUKAMURNI
Jl. Dablang I No. 7 Kode Pos 17640 Telp. 021-89160325

SURAT KETERANGAN IZIN KELUARGA

No : 474.4 / / SKM / III / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sukamurni Kecamatan Sukakarya
Kabupaten Bekasi, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : SITI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Bekasi, 27-01-1945
Agama : Islam
Nik : 3216146701450001
No. Tlp : 085794677985
Alamat : Kp. Cabang Pulo Bambu RT. 001/001
Desa Sukamurni Kec. Sukakarya Kab Bekasi

Sebagai Orang tua/Suami/Istri/Anak/Wali dari :

Nama : MIRAHAYATI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Bekasi, 06-04-1971
Agama : Islam
Nik : 3216144604710003
No. Tlp : +966563837393
Staus Perkawinan : Janda Cerai Hidup
Alamat : Kp. Cabang Pulo Bambu RT. 001/001
Desa Sukamurni Kec. Sukakarya Kab Bekasi

Dengan ini saya memberikan izin kepada Orang tua/Suami/Istri/Anak/Wali saya tersebut diatas
untuk memperpanjang kontrak kerja pada Majikannya di Arab Saudi untuk perpanjangan kontrak
kerja sebagai TKW ( Tenaga Kerja Wanita ).

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar yang bersangkutan
menjadi maklum dan dapat dipergunakan sebagaimana semestinya.

Sukamurni, 15 Maret 2023

Tanda Tangan Orang tua/Suami/Istri/Anak/Wali
Yang di beri Izin Yang Meberi Izin

MIRAHAYATI SITI

Mengetahui,
Kepala Desa Sukamurni

NURUDIN, A.Mk
 P EMERINTAH KABUPATEN BEKASI
KECAMATAN SUKAKARYA
KANTOR KEPALA DESA SUKAMURNI
Jl. Dablang I No. 7 Kode Pos 17640 Telp. 021-89160325

SURAT KETERANGAN
No : 474.4 / / SKM / II / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sukamurni Kecamatan Sukakarya
Kabupaten Bekasi, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : USNAH
Nik : 3216144510880003
Tempat Tanggal Lahir : Bekasi, 05-10-1988
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Kp. Pamahan RT. 001/005
Desa Sukamurni Kec. Sukakarya Kab Bekasi

Bahwa nama dan tanggal lahir tercatat sebagai berikut :

Tanggal Lahir di e-KTP : 05-10-1988

Tanggal Lahir di Buku Nikah : 05-10-1989

bahwa kedua Atas nama tersebut di atas adalah benar orang yang sama, Walaupun terjadi
perbedaan antata tanggal lahir di e-KTP dan di Buku Nikah.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar yang bersangkutan
menjadi maklum dan dapat dipergunakan sebagaimana semestinya.

Tanda Tangan Sukamurni, 28 Februari 2023

Yang Bersangkutan An. Kepala Desa Sukamurni
Sekdes

USNAH KOMIN SUBARNAS

 P EMERINTAH KABUPATEN BEKASI
KECAMATAN SUKAKARYA
KANTOR KEPALA DESA SUKAMURNI
Jl. Dablang I No. 7 Kode Pos 17640 Telp. 021-89160325

SURAT KETERANGAN MENIKAH

Nomor : 140 / / SKM / II / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sukamurni Kecamatan Sukakarya Kab.
Bekasi, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : UCA
NIK : 3216141102690001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / Tgl. Lahir : Bekasi, 11-02-1969
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh harian lepas
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Kp. Pamahan RT. 001/005 Desa Sukamurni
Kecamatan Sukakarya Kabupaten Bekasi

Adalah benar Penduduk Desa Sukamurni Kecamatan Sukakarya Kab. Bekasi, dan
sepanjang sepengetahuan kami, serta catatan yang ada pada kami bahwa yang bersangkutan
memang benar TELAH MENIKAH dengan :

Nama : ICIH
NIK : 3216144107710032
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tgl. Lahir : Bekasi, 07-01-1971
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Kp. Pamahan RT. 001/005 Desa Sukamurni
Kecamatan Sukakarya Kabupaten Bekasi

Demikian Surat Keterangan ini Kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat di
pergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamurni, 28 Februari 2023

A.n. Kepala Desa Sukamurni
Sekdes

KOMIN SUBARNAS