PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

KECAMATAN SIMPENAN
SEKRETARIAT DESA MEKARASIH
Alamat: Jalan Mekarasih Km 15 Kec. Simpenan Kab. Sukabumi Kode Pos 43361
Email : mekarasihdesa@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 141 / 233 / 2006 /VII/ 2023

Yang brtanda tangan dibawah ini Kepala Desa Mekarasih Kecamatan Simpenan Kabupaten
Sukabumi menerangkan bahwa :

Nama : NAIMA
NIK. : 3202024501070002
Tempat/Tgl Lahir : Sukabumi, 05 – 01 – 2007
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Belum Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Kp. Pada Asih Rt 001 Rw 001 Desa Mekarasih
Kecamatan Simpenan Kabupaten Sukabumi

Nama tersebut diatas benar salah satu warga Penduduk Desa Mekarasih, sejak awal sampai
dikeluarkan Surat Keterangan ini, masih bertempat tinggal dialamat tersebut diatas.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mekarasih, 06 Juli 2023

Ditandatangani secara elektronik oleh :
SEKRETARIS DESA MEKARASIH

BANGBANG NURJANSAH

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan Sertifikat Elektronik yang
diterbitkan olehBalai Sertifkasi Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN)