PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KECAMATAN MAJA
KANTOR DESA MEKARSARI
Alamat : Jalan DAFRIKA Kp. Pasir Makam Rt/Rw : 01/03 Ds Mekarsari Kec. Maja Kode Pos 42382

SURAT KETERANGAN DOMISILI LEMBAGA

Nomor : 470 / - Ds-2011 / VI / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Mekarsari Kecamatan Maja Kabupaten
Lebak, Menerangkan bahwa :
Nama Lembaga : “PONDOK PESANTREN HIDAYATUL
MUTA’ALIMIN”
Alamat : Kp.Cigayeunggeung RT/RW 003/003 Desa Mekarsari
Kecamatan Maja Kabupaten Lebak Provinsi Banten
Status Bangunan : Milik Sendiri
Akta Pendirian : PIAGAM KEMENTRIAN AGAMA RI
KAB.LEBAK
Nomor : 0871/KK.29.02.03/PP.007/04/2017

Nama Lembaga tersebut diatas adalah benar Mendirikan/Membangun PONDOK

PESANTREN HIDAYATUL MUTA’ALIMIN yang berdiri sejak tahun 2005, yang berada di
Kp.Cigayeunggeung RT/RW 003/003 Desa Mekarsari Kecamatan Maja Kabupaten Lebak
Provinsi Banten sampai saat sekarang berdomisili dialamat tersebut,yang diurus oleh :

Nama : AJAM JAMALUDIN

Tempat & tanggal lahir : Sukabumi, 01 Januari 1966
No.NIK / KTP : 3602130101660005
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Ustadz/Mubaligh
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Kp.Cigayeunggeung RT/RW 003/003, Desa Mekarsari
Kecamatan Maja Kabupaten Lebak Provinsi Banten

Demikian surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya, dan kepada yang
bersangkutan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mekarsari, 14 Juni 2023

Kepala Desa Mekarsari

AHMAD SANWANI