Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DESA KARANGSARI
KECAMATAN KARANGANYAR
Alamat : Jln Raya Karanganyar - Kajen – Pekalongan 51182
Email : pemdeskarangsari08@gmail.com

Nomor : Kode Desa / Kelurahan


33.26.07.08

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor ; 045.2 / 330 / V /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Karangsari Kecamatan Karanganyar
Kabupaten Pekalongan , menerangkan bahwa

Nama : AGUNG SETIYA BUDI

NIK : 3326072304030003

Tempat, Tanggal Lahir : Pekalongan, 23 – 04 - 2003

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Dukuh Mlaten III RT 02 / RW 05 Desa Karangsari

Kecamatan Karanganyar Kabupaten Pekalongan

Keperluan : Persyaratan Pendaftaran Pelatihan Bengkel Sepeda


Motor

Keterangan : Bahwa nama tersebut benar – benar berdomisili di


Dukuh

Mlaten III RT 02 / RW 05 Desa Karangsari Kecamatan

Karanganyar Kabupaten Pekalongan

Demikian surat pengantar ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Karangsari, 19 Juni 2019


Tanda Tangan Pemegang, a.n Kepala Desa Karangsari
Sekretaris Desa,

AGUNG SETIYA BUDI


IMRO’ATUL AZIZAH
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DESA KARANGSARI
KECAMATAN KARANGANYAR
Alamat : Jln Raya Karanganyar - Kajen – Pekalongan 51182
Email : pemdeskarangsari08@gmail.com

Anda mungkin juga menyukai