PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

KECAMATAN KARANGANYAR
DESA KARANGSARI
Alamat :Jln Raya Karanganyar - Kajen – Pekalongan 51182
E-mail : pemdeskarangsari08@gmail.com
Nomor :KodeDesa /Kelurahan
33.26.070.008

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 045.2/ 463 / Ds / VI / 2020

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa :

1. Nama : R. TRI DEDY SETIO PUTRO

2. Tempat, Tanggal Lahir : Pekalongan, 01 – 05 – 1981
3. Kewarganegaraan : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Alamat dalam KK : Dk. Rejosari RT 002 RW 001 Desa Rejosari
Kecamatan Bojong Kabupaten Pekalongan
6. Alamat Domisili : Perum Pesona Griya Karanganyar Blok I no.9
Desa Karangsari Kecamatan Karanganyar
Kabupaten Pekalongan
7. Surat Bukti Diri : NIK : 3326110105810022
No KK : 3326111301090002
8. Keperluan : Persyaratan kelengkapan berkas di PT. LKM BKD
9. Keterangan : Bahwa nama tersebut di atas adalah benar berdomisili
10. Di Perum Pesona Griya Karanganyar Blok I no.9
Desa Karangsari Kecamatan Karanganyar
Kabupaten Pekalongan
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar – benarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karangsari, 29 Juni 2020

Yang bersangkutan, a.n Kepala Desa Karangsari
Sekretaris Desa,

R. TRI DEDY SETIO PUTRO

IMRO’ATUL AZIZAH