PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DESA KARANGSARI
KECAMATAN KARANGANYAR
Alamat : Jln Raya Karanganyar - Kajen – Pekalongan 51182
E- mail : pemdeskarangsari08@gmail.com
Nomor : Kode Desa /Kelurahan
33.26.070.008

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 045.2 / 260 / IV / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Karangsari Kecamatan Karanganyar
Kabupaten Pekalongan menerangakan bahwa :

Nama : DANANG JOYO SLAMET

NIK : 3326070107800061
Tempat tgl lahir : Pekalongan, 01 – 07 – 1980
Jenis Kelamin : Laki – laki
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Dukuh Mlaten I RT 04 / RW 03
Desa Karangsari Kec. Karanganyar Kab. Pekalongan

Dengan ini yang bersangkutan telah kehilangan Kartu Keluarga (KK) dengan nomor
3326072511050001 sejak bulan September 2018 di sekitar Rumah.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk penerbitan KK baru dan dipergunakan
sebagaimana mestinya

Karangsari, 27 April 2019

Mengetahui
a.n.Kepala Desa Karangsari
Sekretaris Desa

IMRO’ATUL AZIZAH