PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN LELES
KEPALA DESA PUSAKASARI
Alamat:Jl. Raya Pusakasari Desa Pusakasari Kec. Leles Kab. Cianjur Kode Pos
43272   e-mail: Pusakasarileles@gmail.com
www.pusakasari-leles@kampungpinter.co.id

SURAT KETERANGAN JANDA

NOMOR : 472.2/8/KS.VIII/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : A MUNAWAR, S.IP

Jabatan : KEPALA DESA

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SASAM
NIK : 3203304809700003
Tempat/Tanggal lahir : Cianjur, 08-09-1970
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp.sukaputra RT. 001 RW. 003 Desa Pusakasari Kec. Leles Kabupaten
Cianjur

Yang bersangkutan adalah benar penduduk Desa Pusakasari Kecamatan Leles Kabupaten
Cianjur yang bertempat tinggal/berdomisili di alamat tersebut diatas. Bahwa yang
bersangkutan telah menjadi Janda (Cerai Hidup) setelah bercerai sejak tanggal 02 Agustus
2023 dengan suaminya yang bernama:

Nama : MUCHAMAD GILANG ALAMSYAH

NIK : 3203302005980002
Tempat, tanggal Lahir : CIANJUR, 01-01-1970
jenis Kelamin : Laki-Laki
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : KP. LELES Rt.001 Rw.001 Kec. Leles Kab. Cianjur
Surat Keterangan ini dibuat dalam rangka untuk keperluan:
PERSYARATAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pusakasari, 08 Agustus 2023

KEPALA DESA PUSAKASARI

A MUNAWAR, S.IP