BERITA ACARA

SERAH TERIMA BANTUAN TUNAI & NON TUNAI DAMPAK COVID-19

PROVINSI JAWA BARAT

Pada hari ini Jumat tanggal Delapan bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. Nama : Juna Bin Numad

Nik : 3205202001320741

Pekerjaan : Wirasuasta

Alamat : Kp. Cibungbulang Desa Pusakasari Kecamatan Leles

Selanjutnya di sebut PIHAK KESATU (Pihak yang menyerahkan) sebagai KPM Aktif PKH/ KPM
BPNT

2. Nama : O Jaojah

Nik : 3203304801580002

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Kp. Leles Desa Pusakasari Kecamatan Leles

Selanjutnya di sebut sebagai PIHAK KEDUA (Pihak yang menerima) bukan KPM PKH/ BPNT

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa PIHAK KESATU telah menyerahkan bantuan berupa :

No. Jenis Bantuan

1 Rp. 150,000 Tunai 1 Pack Natura

Kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima bantuan tersebut di atas dalam keadaan baik dan
lengkap sesuai jumlah yang di tentukan.

Demikian Berita Acara Serah Terima Bantuan ini dibuat dan di tandatangani oleh para pihak untuk di
pergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

O Jaojah Juna Bin Numad