PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN NARINGGUL
KEPALA DESA SUKAMULYA
Alamat:Jalan Simpang Tiga No. 01 Singkup Kode Pos 43274
www.sukamulya-naringgul@kampungpinter.co.id e-mail: desasukamulya1984@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGANTAR AKTIFASI BPJS

NOMOR : 470/3/Pem.IV/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : CEP ELI

Jabatan : KEPALA DESA

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ADI
NIK : 3203241206780002
Tempat/Tanggal lahir : Cianjur, 12-06-1978
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Cihalimun RT. 004 RW. 007 Desa Sukamulya Kec. Naringgul Kabupaten Cianjur

Yang bersangkutan adalah benar penduduk Desa Sukamulya Kecamatan Naringgul Kabupaten Cianjur yang bertempat
tinggal/berdomisili di alamat tersebut diatas. yang bersangkutan akan membuat kartu BPJS

Surat Keterangan ini dibuat dalam rangka untuk keperluan:

MELENGKAPI ADMINISTRASI AKTIFASI BPJS

Berlaku sampai dengan tanggal: 26 Oktober 2023

Demikian surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sukamulya, 26 April 2023

KEPALA DESA SUKAMULYA

CEP ELI