KEPALA DESA CIKARANG

KECAMATAN CIDOLOG KABUPATEN SUKABUMI

SURAT KRONOLOGIS KEMATIAN

Nomor : 400.7.22/ /Ds.CKR/X/2023

Yang benrtanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Cikarang Kecamatan

cidolog Kabupaten Sukabumi, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : TADJA
Tempat/tgl. lahir : Sukabumi, 05 Juni 1948
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat lengkap : Kp. Gunungsari RT. 010 RW. 003 Desa
Cikarang Kec. Cidolog Kab. Sukabumi
Pada hari sabtu tanggal 30 September 2023 Bapak Tadja masih sehat
dan beraktifitas seperti biasanya, keadaan beliau masih sehat dan bugar.
Pada minggu dini hari pukul 02:36 WIB beliau merasakan tidak enak badan
dan sgera di bawa ke rumahsaki terdekat setelah dilakukan pemeriksaan
paru-paru dan perut beliau mengalami masalah dan kadar gula yang cukup
tinggi. Selama di rumahsakit kondisi beliau semakin drop dan akhirnya di
bawa pulang ke rumah beliau, hingga pada hari rabu tanggal 04 Oktober
2023 pukul 11:00 WIB beliau meninggal dunia dan dinyatakan dalam surat
keterangan kematian dari desa nomor : ……
Demikian Surat Kronologis kematian dibuat dengan sebenar-
benarnya agar dapat dimaklimi dan dapat dipergunakan sebaik-baiknya.

Cikarang, 05 Oktober 2023

Kepala Desa Cikarang

ATAM

Alamat : Jalan Mekarjaya-Tagoglalay Kp. Sindangpalay Rt. 12/04 Desa Cikarang

Sukabumi kode Pos 43184 e-mail desa_cikarang@yahoo.com