SURAT PENGAKUAN NIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA LENGKAP : HUJEN
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : SUKABUMI, 18 AGUSTUS 1972
PEKERJAAN :
ALAMAT : KP. CIPADALI RT/RW. 027/007 DESA CIKARANG KEC. CIDOLOG

MENGAKUI DENGAN SESUNGGUHNYA BAHWA DI KP. CIBUNTU PADA TAHUN

2019, SAYA MENIKAH/PERNAH MENIKAH DENGAN :

NAMA LENGKAP : HJ. TATI

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : SUKABUMI, 06 JANUARI 1970
PEKERJAAN : PETANI/PEKEBUN
ALAMAT : KP. CIBUNTU RT/RW. 020/006 DESA CIKARANG KEC. CIDOLOG

DENGAN DI SAKSIKAN OLEH :

NAMA LENGKAP : ASUN

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : SUKABUMI, 01 JULI 1965
AGAMA : ISLAM
PEKERJAAN : PETANI/PEKEBUN
ALAMAT : KP. CIBUNTU RT/RW. 020/006 DESA CIKARANG KEC. CIDOLOG

NAMA LENGKAP : NADI

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : SUKABUMI, 13 MARET 1968
AGAMA : ISLAM
PEKERJAAN : WIRASWASTA
ALAMAT : KP. CIBUNTU RT/RW. 020/006 DESA CIKARANG KEC. CIDOLOG

Demikian Pengakuan nikah ini saya buat dengan sesungguhnya. Selanjutnya saya
bersedia mencabut keterangan ini dan dituntut secara hukum apabila memberikan keterangan yang
tidak benar.

Reg. No : ………………..…….. Cikarang, 26 Agustus 2022

Mengetahui,
Kepala Desa Cikarang
Materai 6.000

ATAM HUJEN

Tanda Tangan Para Saksi

1. ……………………...…….

2. ………………………...….