KEPALA DESA CIKARANG

KECAMATAN CIDOLOG KABUPATEN SUKABUMI

SURAT KETERANGAN
NO. 401/252/Ds.Ckr/IX/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cikarang Kecamatan Cidolog Kabupaten Sukabumi,
menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama : H. SARUDIN
Tempat /Tgl.Lahir : Sukabumi, 12-03-1968
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Kp. Cibeber, RT. 025/008 Desa Cikarang
Kecamatan Cidolog Kabupaten Sukabumi

Betul Telah/Pernah menikah di Kp. Cibeber Rt. 025/008 Desa Cikarang pada tanggal 23 April 1988
deangan :

2. Nama : HJ. NASAH

Tempat /Tgl.Lahir : Sukabumi, 01-07-1972
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Cibeber, RT. 025/008 Desa Cikarang
Kecamatan Cidolog Kabupaten Sukabumi

Akta Nikah **) Nomor : Tidak mempunyai Surat Nikah / Kawin Tidak tercatat.
Demikian Surat keterangan ini untuk dipergunakan sebagai melengkapi Persyaratan
ISBAT NIKAH

Cikarang, 25 September 2022

Kepala Desa Cikarang

ATAM
Saksi-siksa
1. DAMIN : (………………………….)

2. HAPIDIN : (…………………………)
 Jalan Cikarang-Cidolog Kode Pos 43184 Sukabumi
E-mail : desa_cikarang@yahoo.com

KEPALA DESA CIKARANG

KECAMATAN CIDOLOG KABUPATEN SUKABUMI
Jalan Cikarang-Cidolog Kode Pos 43184 E-maidesa_cikarang@yahoo.comSukabumi

SURAT KETERANGAN
NO. 401/253/Ds.Ckr/IX/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Cikarang, Kecamatan Cidolog Kabupaten
Sukabumi, dengan ini menerangkan :

Nama : H. SARUDIN
NIK : 3202431203680002
Tempat/Tgl Lahir : Sukabumi, 13-03-1959
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status Perkawinan : Cerai Mati
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Kp. Cibeber RT/RW. 025/008 Desa Cikarang
Kecamatan Cidolog Kabupaten Sukabumi

Bahwa orang tersebut diatas adalah benar warga Desa kami dan Menurut Catatan yang ada pada
kami, yang bersangkutan tergolong Keluarga Tidak Mampu.

Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan :

UNTUK PERSYARATAN KE PENGADILAN AGAMA

Berlaku sampai dengan tanggal : 26 November 2022

Demikian Surat keterangan ini kami buat dan diberikan kepada yang bersangkutan, untuk
dipergunakan sebagaiman mestinya.

Dicatat dalam Buku Registrasi Kami :

Nomor : …………………………….
Tanggal : …………………………….. Cikarang, 26 September 2022
Kepala Desa Cikarang
 CAMAT CIDOLOG

ATAM
……………………………………….
NIP. ………………………………………………..