PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN BANGODUA
Jalan. Raya Tegalgirang 45271 No. 63 Telp. (0234) 354758

PP. No. 9 Tahun 1975

Bab 11 Pasal 3 ayat (2) dan (3)

SURAT DISPENSASI
Nomor : 474.12 / /- Kec

1. Berdasarkan Keterangan Kuwu Desa Bangodua No : 474.12 / 529 / 2022 / Kesra.

Tanggal : Senin, 3 Oktober 2022
2. Bahwa Penduduk Desanya :
Nama Orang Tua/wali
Tempat/Tanggal Lahir
Pekerjaan
Alamat
Bermaksud Menikahkan Putrinya :
: TOTO TARSONO
: Indramayu, 21-03-1972
: Wiraswasta
: Blok Desa II RT. 009 RW. 005
: Desa. Bangodua Kec. Bangodua Kab. Indramayu.

Nama : NINA RAHAYU

Tempat/Tanggal Lahir : Indramayu, 19-05-2003
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Blok Desa II RT. 009 RW. 005
: Desa. Bangodua Kec. Bangodua Kab. Indramayu.
Dengan Seorang Pria :

Nama : RIFANDI
Tempat/Tanggal Lahir : Cirebon, 17-11-2002
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Blok Kertawinangun RT. 008 RW. 004
: Desa. Luwungkencana Kec. Susukan Kab. Cirebon
Pelaksanaan Nikah pada Hari : SENIN JAM : 09.30 WIB
Tanggal : 10 OKTOBER 2022
3. Memperhatikan hasil pemeriksaan dari Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan
Agama Kecamatan Bangodua, Tanggal
4. Pengecualian dimaksud diberikan dengan alasan-alasan sebagai berikut :
1.
Oleh karena hal-hal diatas, saya Camat Bangodua dengan ini memberikan izin
Dispensasi waktu pelaksanaan Akad Nikah.

Bangodua, 3 Oktober 2022

An. CAMAT BANGODUA

………………………………………….
NIP.