PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJAREJO
Jln. Gunda Wijaya, Banjarejo - (0296) 361289, 43119589
E-mail : puskesmasbanjarejo@gmail.com
Blora 58253

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 800/ /X/2022

Dasar 1. Peraturan Daerah kabupaten Blora Nomor 5 Tahun 2022 tanggal 23 September
2022 tentang Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten
Blora Tahun Anggaran 2022;
2. Peraturan Bupati Blora Nomor 26 Tahun 2021 tanggal 26 Juli 2021 tentang
Standar Harga Satuan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Blora Tahun
Anggaran 2022 ;
3. Peraturan Bupati Blora Nomor 28 Tahun 2022 tanggal 23 September 2022
tentang Penjabaran Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Blora Tahun Anggaran 2022;
4. Peraturan Bupati Blora Nomor 64 tahun 2019 tanggal 31 Desember 2019 tentang
Perjalanan Dinas Dalam Negeri bagi Bupati/ Wakil Bupati, Pimpinan dan
anggota DPRD,PNS, dan PTT;
5. Surat Persetujuan Pengesahan DPA Tahun 2022 Nomor 900/3940/2022 tanggal
01 November 2022

MEMERINTAHKAN :

Nama Terlampir

Untuk : 1. Melakukan perjalanan dinas ke Balai Desa Banjarejo pada tanggal 19 Oktober 2022
dalam rangka Pembinaan Konselor Sebaya.
2. Melaporkan kepada kepala pejabat setempat guna pelaksanaan tugas tersebut.
3. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada pemberi tugas.
4. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
5. Apabila terdapat kekeliruan Surat Perintah Tugas ini akan diadakan perbaikan kembali
sebagaimana mestinya

Banjarejo, 19 Oktober 2022

Kepala UPTD Puskesmas Banjarejo

Ka. Tata Usaha

Maria Prasetyaningsih, S.KM

Tiba di : Desa Banjarejo NIP. 19720903 199702 2 001
Pada Tanggal : 19 Oktober 2022
Kepala Desa Banjarejo

……………………….

03 1 004
Nomor : 800 / / X / 2022
Hal : Lampiran Peserta Pembinaan Konselor Sebaya

DAFTAR PESERTA PEMBINAAN KONSELOR SEBAYA

NO NAMA ALAMAT
1 Fataya Nahdiya S Banjarejo

2 Anastasia Fidyana Utami Banjarejo

3 Mufrika Tsurayya Alfiah Banjarejo

4 Adinda Dwi Ainurrohmah Banjarejo

5 Virza Widya T Banjarejo

6 Muhammad Abkhori Banjarejo

7 Beni Arif Kurniawan Banjarejo

8 Sayyidah Alfiah Hasanah Banjarejo

9 Shahida Raihan N Banjarejo

10 Revita Marella Putri Banjarejo

11 Pinasti Putri Wulandaru Banjarejo

12 Jihan Naila Qutronnada Banjarejo

13 Kurnia Ayu Banjarejo

14 Adinda Frisca Rizawati Banjarejo

15 Siti Fadilatul Jannah Banjarejo

16 Andriyani Banjarejo

17 Nurlita Clara Arumsari Banjarejo

18 Mutiara Banjarejo

19 Sonia Banjarejo

20 M. Abdul Kafi Banjarejo

 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJAREJO
Jln. Gunda Wijaya, Banjarejo - (0296) 361289, 43119589
E-mail : puskesmasbanjarejo@gmail.com
Blora 58253

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 800/ /VII/2022

Dasar 1. Peraturan Daerah kabupaten Blora Nomor 10 Tahun 2021 tanggal 28

Desember 2021 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Blora Tahun Anggaran 2022;
2. Peraturan Bupati Blora Nomor 64 Tahun 2020 tanggal 28 September 2020
tentang Standar Biaya Pemerintah Kabupaten Blora Tahun Anggaran 2022;
3. Peraturan Bupati Blora Nomor 58 Tahun 2021 tanggal 28 Desember 2021
tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun
Anggaran 2022;
4. Peraturan Bupati Blora Nomor 64 tahun 2019 tanggal 31 Desember 2019
tentang Perjalanan Dinas Dalam Negeri bagi Bupati/ Wakil Bupati,
Pimpinan dan anggota DPRD,PNS, dan PTT;
5. Surat Persetujuan Pengesahan DPA Tahun 2022 Nomor 900/4643/2021
tanggal 29 Desember 2021

MEMERINTAHKAN :

Nama Terlampir

Untuk : 1. Melakukan perjalanan dinas ke Balai Desa Sumberagung pada tanggal 01 Juli 2022
dalam rangka Pembinaan Konselor Sebaya.
2. Melaporkan kepada kepala pejabat setempat guna pelaksanaan tugas tersebut.
3. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada pemberi tugas.
4. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
5. Apabila terdapat kekeliruan Surat Perintah Tugas ini akan diadakan perbaikan kembali
sebagaimana mestinya

Banjarejo, 01 Juli 2022

Kepala UPTD Puskesmas Banjarejo

Ka. Tata Usaha

Maria Prasetyaningsih, S.KM

Tiba di : Desa Sumberagung NIP. 19720903 199702 2 001
Pada Tanggal : 01 Juli 2022
Kepala Desa Sumberagung

…………………….

03 1 004
Nomor : 800 / / VII / 2022
Hal : Lampiran Peserta Pembinaan Konselor Sebaya

DAFTAR PESERTA PEMBINAAN KONSELOR SEBAYA

NO NAMA ALAMAT
1 Delia Putri Ayunda Sumberagung

2 Ainur R Sumberagung

3 Retno Avika P Sumberagung

4 Sagita Azzahra Salsabila Sumberagung

5 Ana Khasmiyati Sumberagung

6 Dina Sofiianingrum Sumberagung

7 Imam Galih Setiawan Sumberagung

8 Agung Prastiyo Sumberagung

9 Vani Amelia Febrianti Sumberagung

10 Adinda Yogi Tri Prasetya Sumberagung

11 Isna Windi Z Sumberagung

12 Wahyu Tyas Saputra Sumberagung

13 Aditya Danang Saputra Sumberagung

14 Lulus Dea Pertiwi Sumberagung

15 Amelia Ananta K.S. Sumberagung

16 Septia Nuryana R Sumberagung

17 Naily Pury Kasanti Sumberagung

18 Deita Naila P.N.F Sumberagung

19 Nyami Kartini Sumberagung

20 Sunarti Sumberagung
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJAREJO
Jln. Gunda Wijaya, Banjarejo - (0296) 361289, 43119589
E-mail : puskesmasbanjarejo@gmail.com
Blora 58253

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 800/ /VII/2022

Dasar 1. Peraturan Daerah kabupaten Blora Nomor 10 Tahun 2021 tanggal 28

Desember 2021 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Blora Tahun Anggaran 2022;
2. Peraturan Bupati Blora Nomor 64 Tahun 2020 tanggal 28 September 2020
tentang Standar Biaya Pemerintah Kabupaten Blora Tahun Anggaran 2022;
3. Peraturan Bupati Blora Nomor 58 Tahun 2021 tanggal 28 Desember 2021
tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun
Anggaran 2022;
4. Peraturan Bupati Blora Nomor 64 tahun 2019 tanggal 31 Desember 2019
tentang Perjalanan Dinas Dalam Negeri bagi Bupati/ Wakil Bupati,
Pimpinan dan anggota DPRD,PNS, dan PTT;
5. Surat Persetujuan Pengesahan DPA Tahun 2022 Nomor 900/4643/2021
tanggal 29 Desember 2021

MEMERINTAHKAN :

Nama Terlampir

Untuk : 1. Melakukan perjalanan dinas ke Balai Desa Gedongsari pada tanggal 25 Juli 2022
dalam rangka Pembinaan Konselor Sebaya.
2. Melaporkan kepada kepala pejabat setempat guna pelaksanaan tugas tersebut.
3. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada pemberi tugas.
4. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
5. Apabila terdapat kekeliruan Surat Perintah Tugas ini akan diadakan perbaikan kembali
sebagaimana mestinya

Banjarejo, 25 Juli 2022

Kepala UPTD Puskesmas Banjarejo

Ka. Tata Usaha

Maria Prasetyaningsih, S.KM

Tiba di : Desa Gedongsari NIP. 19720903 199702 2 001
Pada Tanggal : 25 Juli 2022
Kepala Desa Gedongsari

……………………. 03 1 004
Nomor : 800 / / VII / 2022
Hal : Lampiran Peserta Pembinaan Konselor Sebaya

DAFTAR PESERTA PEMBINAAN KONSELOR SEBAYA

NO NAMA ALAMAT
1 Nafa Arifia Putri Gedongsari

2 Tika Dwi R Gedongsari

3 Dinda Azzahroani Gedongsari

4 Rifqi Amalia N. P. Gedongsari

5 Dinda Ayu Pradani Gedongsari

6 Amelia Nur Sya’bana Gedongsari

7 Siti Muthoharoh Gedongsari

8 Aurelya Putri R Gedongsari

9 Fidioh N.F. Gedongsari

10 Syarefa Heaya Gedongsari

11 Elsa Riska Gedongsari

12 Nada Hasna N Gedongsari

13 Cindy Putri L Gedongsari

14 Donna Laila Putri Gedongsari

15 Vita Nur Anjelina Gedongsari

16 Dewi Ningrum Gedongsari

17 Evi Nurul Fatimah Gedongsari

18 Nanda Firda M Gedongsari

19 Amelia Rosa Gedongsari

20 Ani Riska Gedongsari

 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJAREJO
Jln. Gunda Wijaya, Banjarejo - (0296) 361289, 43119589
E-mail : puskesmasbanjarejo@gmail.com
Blora 58253

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 800/ /VII/2022

Dasar 1. Peraturan Daerah kabupaten Blora Nomor 10 Tahun 2021 tanggal 28

Desember 2021 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Blora Tahun Anggaran 2022;
2. Peraturan Bupati Blora Nomor 64 Tahun 2020 tanggal 28 September 2020
tentang Standar Biaya Pemerintah Kabupaten Blora Tahun Anggaran 2022;
3. Peraturan Bupati Blora Nomor 58 Tahun 2021 tanggal 28 Desember 2021
tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun
Anggaran 2022;
4. Peraturan Bupati Blora Nomor 64 tahun 2019 tanggal 31 Desember 2019
tentang Perjalanan Dinas Dalam Negeri bagi Bupati/ Wakil Bupati,
Pimpinan dan anggota DPRD,PNS, dan PTT;
5. Surat Persetujuan Pengesahan DPA Tahun 2022 Nomor 900/4643/2021
tanggal 29 Desember 2021

MEMERINTAHKAN :

Nama Terlampir

Untuk : 1. Melakukan perjalanan dinas ke Balai Desa Sembongin pada tanggal 25 Juli 2022 dalam
rangka Pembinaan Konselor Sebaya.
2. Melaporkan kepada kepala pejabat setempat guna pelaksanaan tugas tersebut.
3. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada pemberi tugas.
4. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
5. Apabila terdapat kekeliruan Surat Perintah Tugas ini akan diadakan perbaikan kembali
sebagaimana mestinya

Banjarejo, 25 Juli 2022

Kepala UPTD Puskesmas Banjarejo

Ka. Tata Usaha

Maria Prasetyaningsih, S.KM

Tiba di : Desa Sembongin NIP. 19720903 199702 2 001
Pada Tanggal : 25 Juli 2022
Kepala Desa Sembongin

……………………. 03 1 004
Nomor : 800 / / VII / 2022
Hal : Lampiran Peserta Pembinaan Konselor Sebaya

DAFTAR PESERTA PEMBINAAN KONSELOR SEBAYA

NO NAMA ALAMAT
1 Suci Ika Fitriyani Sembongin

2 Sakira Andin Ramdani Sembongin

3 Rizka Juwita Dewi Sembongin

4 Novita Rahmawati Sembongin

5 Liena Annisa Marvela Wijayanti Sembongin

6 Kharisma Cintya Putri Sembongin

7 Rahma Novia Dwi Safitri Sembongin

8 Dina Putriyani Sembongin

9 Ifa Rahmawati Sembongin

10 Dinara Saka Arimasandu Sembongin

11 Julayha Nafisatun L Sembongin

12 Dita Ariyani Sembongin

13 Kayla Roudlotul Jannah Sembongin

14 Noviya Lailatu M Sembongin

15 Nofika Diah S Sembongin

16 A. Ulil Amri Sembongin

17 M. Taufiqur Rohman Sembongin

18 M. Syahid Hasan Alfian Sembongin

19 M. Faisol Subkhan Sembongin

20 M. Irham Febriansyah Sembongin

 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJAREJO
Jln. Gunda Wijaya, Banjarejo - (0296) 361289, 43119589
E-mail : puskesmasbanjarejo@gmail.com
Blora 58253

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 800/ /VIII/2022

Dasar 1. Peraturan Daerah kabupaten Blora Nomor 10 Tahun 2021 tanggal 28

Desember 2021 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Blora Tahun Anggaran 2022;
2. Peraturan Bupati Blora Nomor 64 Tahun 2020 tanggal 28 September 2020
tentang Standar Biaya Pemerintah Kabupaten Blora Tahun Anggaran 2022;
3. Peraturan Bupati Blora Nomor 58 Tahun 2021 tanggal 28 Desember 2021
tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun
Anggaran 2022;
4. Peraturan Bupati Blora Nomor 64 tahun 2019 tanggal 31 Desember 2019
tentang Perjalanan Dinas Dalam Negeri bagi Bupati/ Wakil Bupati,
Pimpinan dan anggota DPRD,PNS, dan PTT;
5. Surat Persetujuan Pengesahan DPA Tahun 2022 Nomor 900/4643/2021
tanggal 29 Desember 2021

MEMERINTAHKAN :

Nama Terlampir

Untuk : 1. Melakukan perjalanan dinas ke Balai Desa Kembang pada tanggal 03 Agustus 2022
dalam rangka Pembinaan Konselor Sebaya.
2. Melaporkan kepada kepala pejabat setempat guna pelaksanaan tugas tersebut.
3. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada pemberi tugas.
4. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
5. Apabila terdapat kekeliruan Surat Perintah Tugas ini akan diadakan perbaikan kembali
sebagaimana mestinya

Banjarejo, 03 Agustus 2022

Kepala UPTD Puskesmas Banjarejo

Ka. Tata Usaha

Maria Prasetyaningsih, S.KM

Tiba di : Desa Kembang NIP. 19720903 199702 2 001
Pada Tanggal : 03 Agustus 2022
Kepala Desa Kembang

……………………. 03 1 004
Nomor : 800 / / VII / 2022
Hal : Lampiran Peserta Pembinaan Konselor Sebaya

DAFTAR PESERTA PEMBINAAN KONSELOR SEBAYA

NO NAMA ALAMAT
1 Jamilatul Aduha Kembang

2 Siti Adilla Nurus Salih Kembang

3 Halimatus Sadiyah Kembang

4 Dewi Maulida Khoirun Nisa Kembang

5 Siti Tri Retno Widiyanti Kembang

6 Mazayaita Lutfi Maula Kembang

7 Siti Gita Nur A Kembang

8 Siti Lailatul Maimunah Kembang

9 Mutiara Cahyarani Kembang

10 Armei Dwi Tyas Kembang

11 Mila Puspita Sari T Kembang

12 Firda Ayu Pertiwi Kembang

13 Widya Handayani Kembang

14 Siti Ghoniyatul Qolbi Kembang

15 Hindi Karisti Kembang

16 Tria Aprilyanti Kembang

17 Bentika Afierianti Kembang

18 Riska Setya A Kembang

19 Khusnul Amelia Zahra Kembang

20 Nuraini Intan R Kembang