PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN DANA

PEMBANGUNAN MASJID DAARUL FALAH
DUSUN PUGERAN DESA PUNCU
KECAMATAN PUNCU KABUPATEN KEDIRI

TAHUN ANGGARAN 2023

 PANITIA PEMBANGUNAN MASJID DAARUL FALAH
DUSUN PUGERAN DESA PUNCU
KECAMATAN PUNCU KABUPATEN KEDIRI

Nomor : 06/M-DF/ Puncu / XII / 2023

Lampiran :-
Hal : Permohonan Bantuan Dana Pembangunan MASJID

Kepada.,
Yth.Bupati Kediri
Di
Kediri

Assalamu’alaikum Wr. Wb
Salam Silaturahmi kami sampaiakan, semoga Allah SWT senantiasa
melimpahkan rahmat dan karunia-Nya kepada kita semua.
Bersama ini kami Panitia Pembangunan Masjid Daarul Falah mengajukan
Proposal Permohonan Bantuan Dana berupa Pembuatan dan Pemasangan
Kusen Masjid Daarul Falah Dusun Pugeran Desa Puncu Kecamatan Puncu
Kabupaten Kediri.dengan biaya Rp 50.000.000,- (Lima Puluh Juta Rupiah)

Sebagai bahan Pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Susunan Pengurus
b. Foto Copy KTP Pengurus
c. Rencana Anggaran Belanja (RAB)
d. Surat Keterangan Domisili
e.Surat Pernyataan Tanggung Jawab
f. Gambar Bangunan
g.Foto Copy Rekening Bank Jatim
h.Foto Copy SKT dari Kementrian Agama
Demikian Proposal ini kami kami ajukan dengan harapan mendapat
persetujuan. Atas perhatian dan bantuannya disampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb
Kediri, 4 Desember 2023
Ketua Sekretaris

BUWONO MOH. JA’I ARIFFIANTO

Mengetahui,

Camat Puncu Kepala Desa Puncu

 HENGKY SETIAWAN

PANITIA PEMBANGUNAN
MASJID DAARUL FALAH
DUSUN PUGERAN DESA PUNCU
KECAMATAN PUNCU KABUPATEN KEDIRI

SUSUNAN PENGURUS
MASJID DAARUL FALAH PUNCU

Pelindung : KEPALA DESA PUNCU

Penasehat : H. KATALI

Ketua : BUWONO

Sekretaris I : MOH. JA’I ARIFFIANTO

Sekretaris I I : BAMBANG SUPRIADI

Bendahara I : H. SUKADI

Bendahara II : UMAR BIN KHOTOB

KETUA SEKRETARIS

BUWONO MOH. JA’I ARIFFIANTO

 PANITIA PEMBANGUNAN
MASJID DAARUL FALAH
DUSUN PUGERAN DESA PUNCU
KECAMATAN PUNCU KABUPATEN KEDIRI

RENCANA ANGGARAN BELANJA (RAB)

Nama Kegiatan : Pembangunan Masjid Daarul Falah

Pekerjaan : Pemasangan Granite Lantai
Lokasi Kegiatan : Dusun Pugeran Desa Puncu Kec. Puncu
Tahun Anggaran : 2021

HARGA
NO. URAIAN VOLUME SATUAN SATUAN JUMLAH
(RP)
1 Granite Lantai 68 Dos 228.000 15.504.000

2 Pasir 2 Rit 600.000 1.200.000

3 Semen Bima 20 Sak 42.500 850.000

4 Upah Kerja 121 Meter 20.000 2.420.000

5 Benang 1 Rol 26.000 26.000

JUMLAH SELURUHNYA : 20.000.000

Kediri, 13 Desember 2021

KETUA BENDAHARA

BUWONO H. SUKADI
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
KECAMATAN PUNCU
KANTOR KEPALA DESA PUNCU
Jl. Puncak No.13 – Kode Pos 64292

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 451/ /XI/418.87.01/2023

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Puncu Kecamatan

Puncu Kabupaten Kediri menerangkan bahwa Masjid Daarul Falah benar benar

bertempat di Dusun Pugeran RT.001 RW.002 Desa Puncu Kecamatan Puncu

Kabupaten Kediri.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat, agar dapat digunakan

sebagaimana mestinya.

Kediri, 4 Desember 2023

Kepala Desa Puncu,

HENGKI DWI SETYAWAN

 PANITIA PEMBANGUNAN
MASJID DAARUL FALAH
DUSUN PUGERAN DESA PUNCU
KECAMATAN PUNCU KABUPATEN KEDIRI

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PERMOHONAN HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : BUWONO
Jabatan : Ketua Pembangunan
Bertindak untuk dan atas nama : Masjid Daarul Falah
Alamat : Dusun Pugeran Desa Puncu
Kecamatan Puncu
Nomor KTP : 3506082404620001
Telepon : 0852-3005-7123
Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan
transparasi dan akuntabilitas penggunaan dana hibah :
1. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun material atas penggunaan
hibah yang diterima.
2. Akan menggunakan hibah sesuai dengan rencana penggunaan Proposal
yang telah disetujui
3. Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang-
undangan,
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Kediri, 4 Desember 2023

Ketua,
BUWONO