KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)

BERKAH ABADI
DESA BADER KECAMATAN DOLOPO KABUPATEN MADIUN

Nomor : / / I / 2022 Bader, 15 Februari 2023

Lampiran : 1 ( satu ) berkas

Hal : Permohonan Aspal Jalan

Kepada Yth.
Bapak Bupati Kabupaten Madiun
Di Madiun

Dalam rangka meningkatkan kelancaran dan kenyamanan masyarakat serta tata

lingkungan Dusun, maka bersama ini kami mengajukan usulan kepada Kementerian
Ketenagakerjaan untuk melakukan kegiatan Pengaspalan Jalan Lingkunagan Padukuhan yang
berlokasi di wilayah Dusun Banjarjo, Desa Bader, Kecamatan Dolopo, Kabupaten Madiun
sepanjang kurang lebih 2.000 m, dengan rincian RAB terlampir.

Demikian proposal ini kami sampaikan, atas perhatian dan terkabulnya permohonan
ini kami ucapkan terimakasih.

Kepala Dusun Banjarjo Ketua Kelompok Masyarakat

…………………………………… BAITUR ROHMAN

 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
KECAMATAN DOLOPO
KEPALA DESA BADER
Jalan : Dolopo-Suluk. Nomor : 222 BADER
email ; desabader@gmail.com

PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN DANA PEMBANGUNAN PENGASPALAN
JALAN DESA
DESA BADER KECAMATAN DOLOPO KAB. MADIUN

I. Latar Belakang
Jalan adalah sarana yang mutlak dibutuhkan oleh setiap masyarakat
sehingga perlu adanya perhatian yang serius demi kebaikan dan kenyamanan
pengguna jalan. Apalagi jalan adalah sarana beraktifitas warga masyarakat
dalam segala kegiatan, sehingga sangat perlu sekali untuk selalu diperhatikan
dan dipelihara keberadaanya sehingga kenyamanan dan keamanan warga
benar-benar bisa dirasakan.
Pengaspalan jalan yang kami usulkan ini adalah untuk menjawab
aspirasi masyarakat untuk menyediakan sarana prasarana yang dibutuhkan
sesuai keinginan masyarakat pada umumnya.
Dengan kondisi tersebut kami mengajukan permohonan bantuan
kepada Pemerintah Kabupaten Madiun, yang kami harapkan program ini
mampu menjawab permasalahan yang ada saat ini, sehingga fungsi jalan
sebagai sarana beraktifitas masyarakat dan dapat digunakan secara maksimal.
Akhirnya kami berharap semoga upaya ini bisa terwujud seperti yang
diharapkan warga masyarakat Dusun Banjarjo, Desa Bader Kecamatan Dolopo,
Kabupaten Madiun.

II. Nama Program

Pembangunan/Rehabilitasi Aspal Jalan Lingkungan Dusun Banjarjo

III. Lokasi Kegiatan

Dusun Banjarjo, Desa Bader, Kecamatan Dolopo, Kabupaten Madiun. Lokasi
tersebut meliputi RT.20, RT. 21 dan RT.22.

IV. Jenis Kegiatan

Pengaspalan Jalan Lingkungan

V. Rencana Anggaran Biaya

Terlampir
VI. Pembiayaan
Dalam rangka mamperlancar transportasi dan memberikan kenyamanan bagi
warga Dusun Banjarjo, maka dibutuhkan pengaspalan jalan lingkungan dengan
ukuran 1.750 m x 3m. Kami menganggarkan biaya Rp. 200.000.000 (Dua Ratus
Juta Rupiah). Untuk itu kami mohon bantuan dana dari Pemerintah Kabupaten
Madiun demi mewujudkan keinginan masyarakat Dusun Banjarjo Desa Bader.

VII. Data Pendukung

Terlampir

VIII. Susunan Kepanitiaan

Terlampir

IX. Manfaat

1. Manfaat langsung dari kegiatan ini diharapkan memberikan kenyamanan

kepada masyarakat dalam penggunaan sarana umum tersebut sesuai dengan
kepentingan dan kebutuhan masyarakat.
2. Memperlancar arus transportasi dan dapat meningkatkan perekonomian
masyarakat.
3. Adanya keterpaduan program pemerintah dan kebutuhan masyarakat.
4. Tersalurkannya rasa kepedulian masyarakat dan lembaga terhadap
lingkungannya.
5. Terciptanya kerukunan diantara warga masyarakat.

X. Kesimpulan

1. Pembangunan sarana umum ( pengaspalan jalan ) sangatlah perlu segera

dilaksanakan karena kondisi jalan sangat Vital diperlukan oleh warga.
2. Masyarakat akan sangat mendukung program tersebut mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, dan sanggup untuk memelihara hasil kegiatan
tersebut.
3. Masyarakat siap dan sanggup menjadi Tenaga Kerja guna terlaksananya
kegiatan tersebut karena pada akhirnya masyarakatlah yang akan menikmati
dan memiliki dari program tersebut.

XI. Penutup
Kami yakin dalam pembuatan proposal ini pasti banyak kekurangan dan
kesalahan. Hal ini kami sadari karena kurangnya pengetahuan kami akan
aturan tentang tata pemerintahan. Oleh karena itu, kami mohon maaf yang
sebesa-besarnya. Tiada lain tujuan kami adalah demi menseukseskan program
pemerintah dalam memberikan kenyamanan dan meningkatkan
perekonomian masyarakat melalui kegiatan pengaspalan di Dusun Banjarjo
Desa Bader Kabupaten Madiun.
 Demikian Proposal ini kami sampaikan dan atas perhatian serta
terkabulnya permohonan ini kami sampaikan terimakasih.

Banjarjo, 15 Februari 2023

Kepala Desa Bader

SRI PURWANTO,ST
Lampiran I

PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

KECAMATAN DOLOPO
KEPALA DESA BADER
Jalan : Dolopo-Suluk. Nomor : 222 BADER
email ; desabader@gmail.com

BERITA ACARA MUSYAWARAH

Pada hari ini Minggu tanggal 12 November 2023 bertempat di Rumah Ibu Kepala
Dusun Banjarjo telah diadakan rapat untuk membahas persiapan pelaksanaan Pengaspalan
Jalan Lingkungan Dusun Banjarjo, yang dihadiri oleh Kepala Dusun, Ketua RT 20, Ketua RT 21,
Ketua RT 22 dan Ketua RW 07, BPD, dan tokoh masyarakat.
Rapat dinyatakan memenuhi Quorum (sebagaimana daftar hadir terlampir). Rapat
dipimpin oleh Kepala Padukuhan, dengan kesepakatan/ KEPUTUSAN RAPAT sebagai berikut :

1. Bahwa semua yang hadir sepakat untuk mengajukan permohonan bantuan pengaspalan
jalan lingkungan Dusun Banjarjo kepada Pemerintah Kabupaten Madiun dengan
ketentuan :

 Sanggup melaksanakan pengaspalan jalan lingkungan Dusun Banjarjo pada

tahun khusus dalam penggunaan bantuan dimaksud dengan penuh rasa
tanggung jawab.
 Sanggup mempertanggungjawabkan secara fisik dan administrasinya sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

2. Menunjuk Panitia Pengaspalan Jalan Lingkungan Padukuhan untuk melaksanakan

keputusan ini, berlaku efektif sejak dimulai pelaksanaan dan atau penyerahan bantuan
sampai selesai mempertanggungjawabkan sesuai tugas dan fungsinya berpedoman
kepada keputusan, aturan dan ketentuan yang berlaku.
 Demikian Berita Acara rapat ini dibuat dengan keadaan yang sebenarnya dan dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Dusun

You Mei Rahmawati

Lampiran II

SUSUNAN PANITIA
PENGASPALAN JALAN LINGKUNGAN
DUSUN BANJARJO DESA BADER

Penanggungjawab : Kepala Dusun Banjarjo

Penasehat : Dardiri A.S
Ketua : Baitur Rohman
Wakil Ketua : Husam S.R
Sekretaris : Eka Nurcahyo Prabowo
Bendahara : Hadi Prayitno
Seksi Pembangunan : 1. Imam Saladin
2. Sarji
3. Edi Santoso
4. Wahyu Sugeng G.
5. Marwan
Seksi Usaha : 1. Khorul Abidin
2. Imam Ghozali
3. B. Sanyoto
4. Krisna Anang

Ketua Kelompok Masyarakat

Berkah Abadi

Baitur Rohman
Lampiran III
RENCANA ANGGARAN BIAYA

No Uraian Kegiatan Volume Harga Satuan Jumlah (Rp)

(Rp)
1. Paket Aspal 1750 liter 114.000 199.500.000
2. Penyiapan Lokasi 1 500.000 500.000
3.
4.
5.
6.

JUMLAH TOTAL 200.000.000

 SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB PELAKSANAAN KEGIATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Baitur Rohman
Tempat Tanggal Lahir : Madiun,
Pekerjaan :
Alamat : Dusun Banjarjo, RT.22/RW.07 Desa Bader Kecamatan
Dolopo Kabupaten Madiun
Jabatan dalam kegiatan dimaksud : Ketua

Masyarakat bertanggung jawab sepenuhnya atas hibah yang diterima untuk kegiatan
Pengaspalan Jalan Dusun Banjarjo Desa Bader Kecamatan Dolopo Kabupaten Madiun,
sebagaimana mestinya.

Bader,
Ketua Kelompok Masyarakat
Berkah Abadi

Baitur Rohman
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENYEDIAKAN DANA PENDAMPING

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Baitur Rohman
Tempat Tanggal Lahir : Madiun,
Pekerjaan :
Alamat : Dusun Banjarjo, RT.22/RW.07 Desa Bader Kecamatan
Dolopo Kabupaten Madiun
Jabatan dalam kegiatan dimaksud : Ketua

Masyarakat bertanggung jawab sepenuhnya atas hibah yang diterima untuk kegiatan
Pengaspalan Jalan Dusun Banjarjo Desa Bader Kecamatan Dolopo Kabupaten Madiun,
sebagaimana mestinya.

Bader,
Ketua Kelompok Masyarakat
Berkah Abadi

Baitur Rohman
 BAGAN STRUKTUR KEPANITIAAN

KETUA
BAITUR ROHMAN

WAKIL KETUA
HUSAM S.R

SEKRETARIS BENDAHARA
EKA NURCAHYO P HADI PRAYITNO

SEKSI PEMBANGUNAN SEKSI USAHA

IMAM SALADIN KHOIRUL ABIDIN
SARJI IMAM GHOZALI
EDI SANTOSO B. SANYOTO
WAHYU SUGENG G KRISNA ANANG
MARWAN
DENAH LOKASI
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENGELOLAAN DANA HIBAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Baitur Rohman
Tempat Tanggal Lahir : Madiun,
Pekerjaan :
Alamat : Dusun Banjarjo, RT.22/RW.07 Desa Bader Kecamatan
Dolopo Kabupaten Madiun
Jabatan dalam kegiatan dimaksud : Ketua

Masyarakat bertanggung jawab sepenuhnya atas hibah yang diterima untuk kegiatan
Pengaspalan Jalan Dusun Banjarjo Desa Bader Kecamatan Dolopo Kabupaten Madiun,
sebagaimana mestinya.

Bader,
Ketua Kelompok Masyarakat
Berkah Abadi

Baitur Rohman
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
BERKAH ABADI
DESA BADER KECAMATAN DOLOPO KABUPATEN MADIUN

DAFTAR HADIR

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.

8. 8.

9. 9.

10. 10.

11. 11.

12. 12.

13. 13.

14. 14.

15. 15.

16. 16.

17. 17.

18. 18.

19. 19.

20. 20.