PROPOSAL

BANTUAN DANA HIBAH

PEMBANGUNAN
PLENGSENGAN DAN PAGAR
KUBURAN

DiajukanOleh :
KELOMPOK MASYARAKAT “BANYUSARI”

KABUPATEN BONDOWOSO
KECAMATAN WRINGIN
DESA BANYUWULU
TAHUN 2017
 POKMAS “BANYUSARI”
DESA BANYUWULU KECAMATAN WRINGIN
KABUPATEN BONDOWOSO

Nomor : 01/P-IK/II/2017 Bondowoso, 02 Februari 2017

Sifat : Penting Kepada
Lampiran : 1(satu) Berkas Yth: Bapak Gubernur Jawa Timur
Perihal : SURAT PENGANTAR Di_
SURABAYA

Dengan Hormat,

Bersama ini kami sampaikan permohonan bantuan dana hibah untuk membuat Plengsengan dan
Pagar kuburan yang berlokasi di dusun kerajan RT 12 RW 03 Desa Banyuwulu Kecamatan
Wringin Bondowoso.

No Uraian Jumlah Keterangan

1. Surat permohonan Bantuan Dana Hibah 1 Lembar Disampaikan dengan
lengsengan dan Pagar kuburan hormat untuk menjadi
maklum.
2. Proposal permohonan bantuan dana 1 Bendel
Plengsengan dan Pagar kuburan

Demikian atas perhatiannya di sampaikan terima kasih.

Ketua
Kepala Desa Banyuwulu POKMAS “BANYUSARI”

M. TOHIR MOHAMMAD RA'IS

POKMAS “BANYUSARI”
DESA BANYUWULU KECAMATAN WRINGIN
KABUPATEN BONDOWOSO
Nomor : 01/P-IK/II/2017 Bondowoso, 02 Februari 2017
Sifat : Penting kepada
Lampiran : 1(satu) Berkas Yth: Bapak Gubernur Jawa Timur
Perihal : Permohonan Bantuan Dana Hibah Di_
Pembangunan Plengsengan dan
Pagar kuburan SURABAYA

Dengan hormat

Untuk meningkatkan sarana dan prasarana lingkungan, bersama ini kami sampaikan
bahwa diwilayah kami RT.12 RW.03 Desa Banyuwulu Kecamatan wringin sangat membutuhkan
Plengsengan dan Pagar Kuburan dikarenakan lokasi Kuburan umum tersebut masih tidak rapi dan
terkesan kumuh. Berkaitan dengan hal tersebut maka bersama ini kami mohon bantuan Bapak
Gubernur Jawa Timur untuk dapatnya kami memperoleh bantuan untuk melaksanakan
“Pembangunan Plengsengan dan Pagar kuburan di RT.12 RW.03 Desa Banyuwulu Kecamatan
wringin” dengan Rencana Anggaran Biaya sebagaimana terlampir.

Sehubungan dengan upaya dimaksud diatas maka kami mengajukan permohonan

Bantuan Dana Hibah kepada Bapak Gubernur Provinsi Jawa Timur untuk Pembangunan
Plengsengan dan Pagar kuburan. Sebagai pendukung permohonan bersama ini kami lampirkan
proposal dan data kelengkapan lain.

Demikian permohonan kami dan atas perhatian Bapak disampaikan terima kasih.

Ketua
Kepala Desa Kalianyar POKMAS “BANYUSARI”

M.TOHIR MOHAMMAD RA'IS

 POKMAS “BANYUSARI”
DESA BANYUWULU KECAMATAN WRINGIN
KABUPATEN BONDOWOSO

PROPOSAL / USULAN KEGIATAN 2017

a. Latar Belakang

Upaya-upaya pemerintah untuk pemerataan pembangunan disegala bidang, baik fisik

maupun non fisik, pada saat ini sangat gencar diprogramkan, tiada lain untuk mensejahterakan
masyarakatnya. Hal tersebut diatas merupakan upaya yang sangat baik, demi tercapainya cita-cita
bangsa Indonesia yang Adil, Makmur dan Sejahtera. Disamping antusias masyarakat untuk
membangun khususnya masyarakat pedesaan sangat tinggi, sehingga program-program
pemerintah yang berhubungan pembangunan insprastruktur sangat dinantikan. Semoga dengan
niat baik pemerintah dan niat tulus masyarakat sebagai pengelola menjadikan kemulian bagi
ummat, sehingga apa yang dicita-citakan pemerintah dan masyarakat tercapai.

Pembangunan sarana dan prasarana di pedesaan perlu dibenahi, baik sudah ada yang
perlu direhabilitasi, maupun yang belum tersedia perlu dibangun, harapan masyarakat perdesaan
akan kegiatan pembangunan yang didukung dana dari pemerintah sangat dinantikan, karena
kemampuan masyarakat perdesaan pada saat ini sangat kurang karena tingkat ekonomi
(penghasilan) masyarakat dibawah rata-rata, sehingga untuk membangun salah satu kegiatan
kesulitan modal.

Pembangunan plensengan dan pagar kuburan di Desa Banyuwulu Kecamatan Wringin

Kabupaten Bondowoso sangat diperlukan oleh masyarakat. Kuburan atau pemakaman merupakan
tempat sacral dan terkesan seram, sehingga perawatan untuk Kuburan atau pemakaman sangat
diperlukan. Pembagunan plengsengan pagar kuburan dimaksudkan agar tidak terjadi erosi pada
tanah ketika musim hujan dan tidak terkesan seram.

Dari latar belakang tersebut dapat disimpulkan bahwa sarana dan prasarana umum
sangat diperlukan, sedangkan kemampuan masyarakat untuk membiayai kegiatan tersebut
terbatas. Hanya bantuan pemerintah yang ditunggu-tunggu.

b. Masalah Yang Di Hadapi

1. Keterbatasan kemampuan masyarakat yang berpenghasilan tidak tetap.
2. Memerlukan biaya yang cukup besar.
3. Apabila turun hujan terjadi erosi
4. Lokasi Kuburan umum kurang rapi

c. Identitas Kelompok Masyarakat

1. Nama Kelompok Masyarakat : BANYUSARI
2. Alamat : RT 12 RW 03
 Jalan : Dusun krajan
Desa : Banyuwulu
Kecamatan : Wringin
Kabupaten : Bondowoso
Kode Pos : 68252
Telp/HP : 085234951846
Email : Roispers83@gmail.com
3. Tahun Berdiri : 2016
4. Bidang Keahlian : Lingkungan Sosial
5. Jumlah Anggota : 10 Orang
6. Nomor Rekening Pokmas :-
d. Volume

NO Volume Ukuran
1 PLENSENGAN 15 x 3 m
2 PAGAR 60 x 2 m

e. Perkiraan biaya
a. Bantuan yang di mintakan kepada pemerintah daerah telah terlampir di rencana anggran
biaya (RAB).
b. Besar swadaya masyarakat
Swadaya yang diberikan oleh masyarakat adalah berupa pengoperasian dan perawatan
secara berkala sehingga mampu memperkecil biaya program.
c. Jumlah biaya sampai selesai.
Jumlah biaya yang di butuhkan samapai selesai terlampir di rencana anggran biaya
(RAB).

Ketua
Sekretaris POKMAS “BANYUSARI”

SAMHARI MOHAMMAD RA’IS

Mengetahui,
Kepala Desa Banyuwulu

M TOHIR

POKMAS “BANYUSARI”
DESA BANYUWULU KECAMATAN WRINGIN
KABUPATEN BONDOWOSO

HASIL MUSYAWARAH/DISKUSI
 POKMAS “BANYUSARI”

Nama Kelompok : Pokmas “BANYUSARI”

Desa/Kecamatan : Desa Banyuwulu Kecamatan Wringin

Kab/Kota : Bondowoso

Propinsi : Jawa Timur

1. Nomor urut
a. Jenis kegiatan : Pembangunan Plensengan Pagar Kuburan
b. Nama Ketua/Kelompok : Mohammad Ra’is

2. Uraian tentang kegiatan yang di usulkan

a. Latar belakang potensi atas massalah yang di hadapi

Pembangunan sarana dan prasarana di pedesaan perlu dibenahi, baik sudah ada
yang perlu direhabilitasi, maupun yang belum tersedia perlu dibangun, harapan
masyarakat perdesaan akan kegiatan pembangunan yang didukung dana dari pemerintah
sangat dinantikan, karena kemampuan masyarakat perdesaan pada saat ini sangat kurang
karena tingkat ekonomi (penghasilan) masyarakat dibawah rata-rata, sehingga untuk
membangun salah satu kegiatan kesulitan modal

b. Sasaran yang ingin di capai

1. Meningkatkan kesejahteraan
2. Menjadikan masyarakat mandiri
3. Menjadi inspirasi kegiatan/program baru
c. Volume/jenis bantuan

NO Volume Ukuran
1 PLENSENGAN 15 x 3 m
2 PAGAR 60 x 2 m
3. Tingkat persiapan kegiatan
a. Baru

Jangka waktu kegiatan adalah awal tahun 2017 sampai dengan akhir tahun 2018.
Langkah-langkah yang di ambil dalam persiapan kegiatan antara lain :

Sosialisasi dengan anggota kelompok, pengajuan program dengan pihak terkait, mengikuti
pembinaan oleh dinas terkait, melakukan pembangunan sarana dan prsarana yang di butuhkan
dalam kegiatan ini. Menjalankan usaha secara intensif sampai membuahkan hasil yang di
harapkan.

4. Perkiraan waktu yang di perlukan untuk pelaksanaan kegiatan:

Waktu yang di butuhkan kelompok untuk mengembangkan modal usaha sejak bantuan di
berikan adalah 1 tahun.

5. Perkiraan biaya dan asal biaya pengadaan:

Besarnya biaya bisa di lihat di rencana anggaran biaya terlampir. Pembiayaan pengadaan
berasal dari swadaya masyarakat/kelompok khususnya biaya tenaga kerja. Dalam hal ini
biaya tenaga kerja bisa di minimalisir dengan bantuan masyarakat atau kelompok. Misalnya
dengan bantuan bekerja dan mengupah kuli, sehingga mengurangi pengeluaran. Serta dana
pokoknya berasal dari dana hibah dari pemerintah.

Bondowoso, 02 Februari 2017

Ketua
Sekretaris POKMAS “BANYUSARI”

SAMHARI MOHAMMAD RA’IS

 POKMAS “BANYUSARI”
DESA BANYUWULU KECAMATAN WRINGIN
KABUPATEN BONDOWOSO

BERITA ACARA KEPUTUSAN

POKMAS “BANYUSARI”
DESA BANYUWULU KECAMATAN WRINGIN KABUPATEN BONDOWOSO

Pada hari ini kamis tanggal 02 Februari 2017 di desa Banyuwulu Kecamatan Wringin telah di
adakan musyawarah kelompok dalam rangka membahas rencana kegiatan pembangunan
Plensengan pagaar kuburan.

Musyawarah di hadiri semua anggota kelompok dan dalam musyawarah tersebut telah di peroleh
kesepakatan:

Setuju mengadakan kegiatan kelompok pembangunan drainase sebagaimana rencana anggaran

biaya telampir yakni:

1. Nama kelompok : Pokmas “BANYUSARI”

2. Jenis kegiatan : Pembangunan Plengsengan dan Pagar Kuburan
3. Volume
a. Plensengan : 15 x 3 m
b. Pagar : 60 x 2 m
4. Lokasi : Desa Banyuwulu
5. Sifat kegiatan : Pemberdayaan
6. Manfaat : Meningkatkan kesejahteraan masyarakat serta
menciptakan lapangan pekerjaan
7. Biaya : Dana Hibah Pemerintah Jawa Timur
8. Swadaya : Penyediaan tenaga kerja dan perawatan berkala
9. Pelaksanaan : Pokmas “BANYUSARI”

Demikian berita acara musyawarah kelompok ini di buat untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya dan apabila terdapat kekeliruan akan di adakan perubahan.

Di tetapkan : Di Banyuwulu
Pada Tanggal : 02 Februari 2017

Ketua
Sekretaris POKMAS “BANYUSARI”

SAMHARI MOHAMMAD RA’IS

POKMAS “BANYUSARI”
DESA BANYUWULU KECAMATAN WRINGIN
KABUPATEN BONDOWOSO
 RENCANA ANGGARAN BIAYA
Program/Kegiatan : Pembangunan Plengsengan dan Pagaar Kuburan
Volume :
a. Plensenga : 15 X 3 M
b. Pagar : 60 X 2 M
Desa : Banyuwulu
Kecamatan : Wringin
Kabupaten : Bondowoso

Jenis Pekerjaan Volume Jumlah Total

(Rp) (Rp)
 Pembangunan 125 x 0,70 Rp. 100.000.000,- Rp. 100.000.000,-
Plengsengan Pagar Meter
Kuburan

Total Rp. 100.000.000,-

Tahun : 2017

Terbilang : Seratus juta rupiah.

Bondowoso, 02 Februari 2017

Ketua
Sekretaris POKMAS “BANYUSARI”

SAMHARI MOHAMMAD RA’IS

Mengetahui,
Kepala Desa Banyuwulu

M TOHIR
 POKMAS “BANYUSARI”
DESA BANYUWULU KECAMATAN WRINGIN
KABUPATEN BONDOWOSO

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Mohammad Ra’is
No. Identitas : 3511120310830001
Jabatan : Ketua Pokmas “BANYUSARI”
Alamat : Desa Banyuwulu, Kecamatan Wringin Kab. Bondowoso

Bertindak untuk dan atas nama Pokmas “BANYUSARI” Desa Banyuwulu, Kecamatan Wringin
Kab. Bondowoso
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:
1. Usulan/ Proposal/RAB kegiatan Pembangunan Plengsengan dan Pagaar Kuburan yang di
ajukan kepada Gubernur Jawa Timur untuk mendapatkan bantuan dana hibah, akan kami
laksanakan sesuai dengan rencana kegiatan sebagaimana yang tertuang dalam usulan/proposal
di maksud;
2. Bantuan sosial dari Gubernur Jawa Timur sebesar Rp. 100.000.000,- (seratus juta rupiah)
akan kami gunakan sesuai dengan rencana anggaran biaya (RAB) sebagaimana terlampir
dalam proposal;
3. Dalam realisasinya, kami berjanji akan melaksanakan tugas/pelaksanaan secara profesioanal
dengan menggunakan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik;
4. Pakta integritas ini berlaku sejak tanggal di tanda tangani dan berakhir sampai dengan laporan
pertanggung jawaban di terima oleh Pemerintah Provinsi Jawa Timur selama tidak terjadi
penyimpangan;
5. Apabila melanggar hal-hal yang telah dinyatakan pada Pakta Integritas ini, saya bersedia di
kenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta di tuntut ganti rugi untuk mengembalikan
seluruh dana yang telah diberikan.

Bondowoso, 02 Februari 2017

POKMAS “BANYUSARI”

Sekretaris Ketua

SAMHARI MOHAMAD RA’IS

 POKMAS “BANYUSARI”
DESA BANYUWULU KECAMATAN WRINGIN
KABUPATEN BONDOWOSO

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENERIMA BANTUAN

Yang bertnada tangan di bawah ini

Nama : Mohammad Ra’is

No. Identitas : 3511120310830001
Jabatan : Ketua Pokmas “BANYUSARI”
Alamat : Desa Banyuwulu, Kecamatan Wringin Kab. Bondowoso

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pokmas “BANYUSARI” belum pernah

menerima bantuan dana hibah untuk Pembangunan Plengsengan dan Pagar Kuburan yang
bersumber dari APBD Provinsi Jawa Timur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa
tanggung jawab.

Bondowoso, 02 Februari 2017

POKMAS “BANYUSARI”

Sekretaris Ketua

SAMHARI MOHAMMAD RA’IS

 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
KECAMATAN WRINGIN
DESA BANYUWULU
SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA
No :

Tentang
PENDIRIAN POKMAS “BANYUSARI”

DENGAN RAHMAT ALLAH YANG MAHA ESA

KEPALA DESA BANYUWULU

Menimbang : 1. Bahwa desa sebagai suatu kesatuan masyarakat hukum yang

mempunyai organisasi, pemerintah memiliki kewenangan mengatur
dan mengurus kepentingan masyarakatnya sendiri.
2. Bahwa adalah merupakan bagian dari aset pemerintah desa untuk
meningkatkan kesejahteraan masyarakat.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 1999, tentang pemerintahan daerah
(LN No.60,Tamabahan Lembaran Negara No. 3839);
2. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 64 Tahun 1999, tentang
pedoman umum pengaturan mengenai desa;
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 76 Tahun
2001tentang pedoman umum pengaturan mengenai desa;
4. Undang-Undang No 32 Tahun 2004 tentang pemerintah daerah.
Memperhatikan : Berdasarkan hasil musyawarah desa yang dilaksanakan pada hari
senin tanggal dua puluh bulan maret dua ribu tujuh belas.
Memutuskan
Menetapkan : 1. Mengesahkan pendirian Pokmas “BANYUSARI” dengan susunan
pengurus :
- Ketua Saudara Mohammad Ra’is
- Sekretaris Saudara Samhari
- Bendahara Saudara Abdul Basri
2. Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan dan akan
ditinjau kembali apabila ada kekeliruan dalam penetapannya.

Di Tetapkan di : Banyuwulu
Pada Tanggal : 20 Maret 2017

Kepala Desa Banyuwulu

M TOHIR
Lampiran SK Kepala Desa/Kelurahan No: tentang pendirian
Pokmas“BANYUSARI” Desa Banyuwulu Kecamatan Wringin Kabupaten bondowoso.

SUSUNAN PENGURUS
POKMAS “BANYUSARI”
DESA BANYUWULU KECAMATAN WRINGIN
KABUPATEN BONDOWOSO

NO NAMA JABATAN

1. Mohammad Ra’is Ketua

2. Samhari Sekretais

3. Abdul Basri Bendahara

Kepala Desa Banyuwulu

M TOHIR
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DESA BANYUWULU
KECAMATAN WRINGIN
BONDOWOSO
KodePos : 68252

SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA

No

Tentang
PENDIRIAN POKMAS “ BANYUSARI ”
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA DESA BANYUSARI SEJAHTERA
Menimbang :
1. Bahwa desa sebagai suatu kesatuan masyarakat hukum yang mempunyai
organisasi, pemerintah memiliki kewenangan mengatur dan mengurus
kepentingan masyarakatnya sendiri
2. Bahwa adalah merupakan bagian dari aset pemerintah desa untuk
meningkatkan kesejahteraan masyarakat.
Mengingat :
1. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 1999, tentang pemerintahan daerah (LN
No.60,Tamabahan Lembaran Negara No. 3839);
2. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 64 Tahun 1999, tentang pedoman
umum pengaturan mengenai desa;
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 76 Tahun 2001 tentang
pedoman umum pengaturan mengenai desa;
4. Undang-Undang No 32 Tahun 2004 tentang pemerintah daerah.
Memperhatikan: Berdasarkanhasil musyawarah desa yang dilaksanakan pada hari senin tanggal
enam belas bulan januari tahun dua ribu tujuh belas.
Memutuskan
Menetapkan :
1. Mengesahka pendirian POKMAS “Banyusari” yang berada di desa sumber
kokap dengan susunan pengurus :
- Ketua Saudara Mohammad Rois
- Sekretaris Saudara Samhari
- Bendahara Saudara Abdul Basri
2. Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan dan akan ditinjau
kembali apabila ada kekeliruan dalam penetapannya.

Di Tetapkan di : Banyuwulu
Pada Tanggal : 16 Januari 2017

Kepala Desa Mengesahkan Kepala Kecamatan

Banyuwulu Wringin

M TOHIR Drs. R Moh Shadik

NIP :
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DESA BANYUWULU
KECAMATAN WRINGIN
BONDOWOSO

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : M TOHIR
Alamat : Desa Banyuwulu
Jabatan : Kepala Desa Banyuwulu Kecamatan Wringin

Bersamaini kami memberitahukan, bahwa kami selaku Kepala Desa Banyuwulu

Kecamatan Wringin Kabupaten Bondowoso dengan ini menyatakan bahwa :

Nama Kelompok : POKMAS “Banyusari”

Alamat : Desa Banyuwulu Kecamatan Wringin
Nama Ketua : Mohammad Ra’is

Benar-benar berada di Desa Banyuwulu Kecamatan Wringin dan keberdaannya

masih aktif.

Demikian surat keterangan domisili ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Desa Banyuwulu,15 Mei 2017

Kepala Desa Banyuwulu

M TOHIR