PEMERINTAH KABUPATEN SUKOHARJO

KECAMATAN KARTASURA
DESA NGABEYAN
Alamat : Jalan Adi sumarmo No 105 Kartasura Telp (0271) 781 653 Kode Pos 57165

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI PELAKSANA KEGIATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Gunarto
Pekerjaan : Kasi Kesejahteraan Desa Ngabeyan,Kec. Kartasura, Kab. Sukoharjo
Jabatan : Pelaksana Kegiatan Pembangunan
Alamat : Dk. Mangkuyudan RT. 005 RW. 003, Desa Ngabeyan, Kec. Kartasura,
Kab. Kartasura
Telp./HP :-

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan kepada

Pemerintah Desa yang berasal dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran
2021, sebesar Rp. 200.000.000,- (Dua Ratus Juta Rupiah) akan dipergunakan untuk
pembangunan sarana prasarana perdesaan berupa pembangunan Pengaspalan Jalan Dk.
Brontowiryan RW 01, Desa NGABEYAN, Kecamatan Kartasura, Kabupaten Sukoharjo
dengan ukuran Panjang 940 m x Lebar 3 m x Tebal 2 cm akan kami kerjakan secara
swakelola dan didukung gotong royong masyarakat. Untuk itu kami sanggup :
1. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan rencana
penggunaan dana yang telah kami buat dan disetujui;
2. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan
dana bantuan keuangan dimaksud secara transparan, tertib administrasi, tepat sasaran,
tepat waktu dan tepat mutu;
3. Melaporkan pelaksanaan dan perkembangan kegiatan
kepada Kepala Desa secara periodik

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan
guna seperlunya.

Ngabeyan, 1 Agustus 2021

Mengetahui,
Kepala Desa Ngabeyan Kasi Kesejahteraan

DJOKO RAHARDJO, SH GUNARTO

 PROPOSAL
RENCANA PENGGUNAAN DANA

BANTUAN KEUANGAN
KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK
PENINGKATAN SARANA PRASARANA PERDESAAN DI JAWA
TENGAH TA. 2021
KEGIATAN PEMBANGUNAN PENGASPALAN JALAN
Dk. BRONTOWIRYAN RW 001,
DESA NGABEYAN, KECAMATAN KARTASURA,
KABUPATEN SUKOHARJO

PEMERINTAH DESA NGABEYAN

KEC. KARTASURA, KABUPATEN SUKOHARJO

PEMERINTAH KABUPATEN SUKOHARJO

 KECAMATAN KARTASURA
DESA NGABEYAN
Alamat : Jalan Adi sumarmo No 105 Kartasura Telp (0271) 781 653 Kode Pos 57165

Ngabeyan, 29 April 2021

Nomor : 900/04/IV/2021 Kepada
Sifat : - Yth. Gubernur Jawa Tengah
Lampiran : 1 (satu) bendel Up. Kepala Dispermades,Dukcapil
Perihal : Rencana Penggunaan Dana Provinsi Jawa Tengah
Bantuan Keuangan kepada Di -
Pemdes untuk Peningkatan SEMARANG
Sarana Prasarana Perdesaan di
Jawa Tengah Tahun 2021.

Berdasarkan hasil musyawarah Desa Ngabeyan Kec Kartasura Kab.

Sukoharjo, kami merencanakan Penggunaan Dana Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa Tahun 2021 , yang bersumber dari APBD Provinsi Jawa Tegah
TA. 2021, berupa sarana prasarana bidang infrastruktur dengan jenis kegiatan
sebagai berikut : Pengaspalan Jalan Dk. Brontowiryan RW 001, Desa
NGABEYAN, Kecamatan Kartasura, Kabupaten Sukoharjo dengan ukuran
Panjang 940 m x Lebar 3 m x Tebal 2 cm terletak di Dukuh Brontowiryan RW 001
Desa Ngabeyan Kec. Kartasura Kab. Sukoharjo.
Adapun dana yang dibutuhkan total sebesar Rp. 209.950.000,- berasal dari
rencana swadaya masyarakat sebesar Rp. 9.950.000,- dan bantuan keuangan
kepada pemerintah desa sebesar Rp. 200.000.000,-
Sehubungan dengan hal tersebut, mohon kepada Bapak Gubernur
Jawa Tengah berkenan untuk mencairkan dana Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa untuk kegiatan sarana prasarana perdesaan Tahun 2021
sebesar Rp. 200.000.000,- (Dua Ratus Juta Rupiah) dengan proposal kegiatan
sebagaimana terlampir.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan
ini disampaikan terima kasih.

Camat Kartasura Kepala Desa Ngabeyan

SUYADI WIDODO, S.Sos DJOKO RAHARDJO, SH

Pembina Tingkat I
NIP. 19720627 199203 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKOHARJO
KECAMATAN KARTASURA
DESA NGABEYAN
Alamat : Jalan Adi sumarmo No 105 Kartasura Telp (0271) 781 653 Kode Pos 57165

A. Latar Belakang

Ngabeyan adalah desa di K Kartasura, Sukoharjo, Jawa Tengah, Indonesia. Letak

desa sangat strategis yaitu berada di titik pertemuan simpang Solo – Jogja - Semarang.
Desa Ngabeyan sekaligus menjadi desa pembatas antara kabupaten Sukoharjo-
Karanganyar. Berdiri pula RS Karima Utama.

B. Maksud dan Tujuan Kegiatan

Dengan tersedianya potensi Sumber Daya Alam dan Sumber Daya Manusia
yang ada, maka untuk memenuhi kebutuhan Masyarakat dibidang transportasi kami
akan membangun Pengaspalan jalan  Desa  yang mudah-mudahan mendapat
tanggapan dari pemerintah.
Adapun Maksud dan Tujuannya adalah sebagai berikut :
1. Menyerap tenaga kerja sehingga mengurangi pengangguran;
2. Memperlancar akses transportasi sehingga dapat dengan mudah Masyarakat
mengangkut hasil Pertanian, Perkebunan dan lain-lain;
3. Meningkatkan perekonomian  sekaligus meningkatkan kesejahteraan masyarakat;
4. Meningkatkan Indek Pembangunan Manusia di Desa Ngabeyan pada khususnya,
umumnya seluruh masyarakat yang ada;

C. Manfaat Kegiatan

1. Terbangunnya sarana prasarana perdesaan berupa pembangunan aspal jalan;

2. Terpenuhinya kebutuhan masyarakat akan akses transportasi yang mudah;
3. Tumbuhnya semangat gotong royong dan partisipasi masyarakat dalam membangun
desanya.

D. Rencana Kegiatan
Rencana kegiatan yang telah disepakati dalam musyawarah desa untuk dibiayai dengan
dana bantuan keuangan kepada pemerintah desa yaitu peningkatan sarana prasarana
infrastruktur berupa Pembangunan Pengaspalan Jalan Dk. Brontowiryan RW 001, Desa
Ngabeyan, Kecamatan Kartasura, Kabupaten Sukoharjo dengan ukuran Panjang 940 m
x Lebar 3 m x Tebal 2 cm.

E. Pembiayaan
Untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana tersebut diatas, diperkirakan
menghabiskan biaya sebesar Rp. 209.950.000,- (Seratus Lima Puluh Enam Juta Rupiah)
Dana tersebut berasal dari swadaya masyarakat sebesar Rp. 9.950.000,- (Sembilan Juta
Sembilan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah) dan bantuan dari APBD Provinsi Jawa Tengah
Tahun 2021 sebesar Rp. 200.000.000,- (Dua Ratus Juta Rupiah) uraian RPD terlampir.
F. Susunan Kepengurusan
Sesuai hasil musyawarah desa telah dibentuk Pelaksana Kegiatan Pembangunan
Sarana Prasarana Perdesaan Desa Ngabeyan, Kecamatan Kartasura, Kabupaten
Sukoharjo dengan susunan kepengurusan/struktur organisasi sebagai berikut:

Penanggung jawab : Djoko Rahardjo, SH Kepala Desa

Pelaksana : Gunarto Kasi Kesejahteraan
Sekertaris : Daniel Sigit Wicaksono Sekertaris Desa
Bendahara : Lita Anggraini Supeno Bendahara Desa
Tim Pengadaan : 1. Yogi Aji Prasetyo Kadus 1/Ketua
Barang dan jasa : 2. Endro Gunawan Tokoh Masyarakat/Sekretaris
3. Sarwono Kadus 2/Anggota
4. Beti Sulomo Tokoh Masyarakat
5. Suraji Tokoh Masyarakat

G. Time Schedul /Waktu Pelaksanaan

No Uraian Kegiatan Bulan (Tahun 2021)

1 Persiapan Mei 2021
2 Belanja Juni 2021
3 Pelaksanaan Juni – Juli 2021
4 Pelaporan Juli 2021 – Agustus 2021

H. Penutup
Demikian proposal kegiatan yang akan dikerjakan oleh Pelaksana Kegiatan
secara swakelola dari dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa untuk
pembangunan sarana prasarana perdesaan Tahun 2021, semoga mendapatkan
persetujuan dan hasilnya dapat bermanfaat bagi masyarakat desa.

Ngabeyan, 29 April 2021

Mengetahui
Kepala Desa Ngabeyan Kasi Kesejahteraan

DJOKO RAHARDJO, SH GUNARTO

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKOHARJO
KECAMATAN KARTASURA
DESA NGABEYAN
Alamat : Jalan Adi sumarmo No 105 Kartasura Telp (0271) 781 653 Kode Pos 57165

BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH DESA

Pada hari ini jumat tanggal delapan bulan April tahun dua puluh dua puluh satu kami
masyarakat Desa Ngabeyan Kecamatan Kartasura Kabupaten Sukoharjo, telah mengadakan
musyawarah desa dalam rangka pembentukan Pelaksana Kegiatan Bantuan Keuangan
Kepada Pemerintah Desa Ngabeyan, Kec. Kartasura, Kab. Sukoharjo Tahun 2021, dan
penetapan kegiatan yang akan dibiayai dengan bantuan APBD I Provinsi Jawa Tengah TA.
2021, yang akan dikerjakan oleh Pelaksana hasil sebagai berikut :
(Daftar hadir terlampir)

1. Menunjuk Pelaksana dibantu Tim dengan

susunan sebagaimana terlampir, sebagai dasar Penyusunan SK oleh Kepala Desa
2. Membahas detail rencana kegiatan yang akan
dibiayai dengan dana bantuan sebagai berikut : Pengaspalan Jalan Dk. Brontowiryan RW
001, Desa Ngabeyan, Kecamatan Kartasura, Kabupaten Sukoharjo dengan ukuran Panjang
940 m x Lebar 3 m x Tebal 2 cm.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Kepala Desa Ngabeyan

DJOKO RAHARDJO, SH
 PETA DESA
DAN
DENAH LOKASI

Keterangan :
Garis Kuning adalah Perencanaan Pengaspalan Jalan Dk. Brontowiryan RW 001, Desa
Ngabeyan, Kecamatan Kartasura, Kabupaten Sukoharjo dengan ukuran Panjang 940 m
x Lebar 3 m x Tebal 2 cm.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKOHARJO
KECAMATAN KARTASURA
DESA NGABEYAN
Alamat : Jalan Adi sumarmo No 105 Kartasura Telp (0271) 781 653 Kode Pos 57165

SURAT PERNYATAAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Djoko Rahardjo, SH

Jabatan : Kepala Desa Ngabeyan
Alamat : Dk. Tegalan RT. 003 RW. 001, Ngabeyan, Kartasura, Sukoharjo
Telp./HP : 085640477129

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab sepenuhnya

atas kebenaran dan validitas data usulan kegiatan baik mengenai lokasi, jenis kegiatan dan
ukuran dan spesifikasi teknis dalam proposal yang kami ajukan kepada Pemerintah Provinsi
JawaTengah untuk didanai dari Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa, APBD
Provinsi Jawa Tengah Tahun 2021.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan
guna seperlunya.

Ngabeyan, 29 April 2021

Kepala Desa Ngabeyan

DJOKO RAHARDJO, SH

Catatan : di buat rangkap 6 : 1 lbr bermaterai, 5 lbr tanpa materai cap basah
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKOHARJO
KECAMATAN KARTASURA
DESA NGABEYAN
Alamat : Jalan Adi sumarmo No 105 Kartasura Telp (0271) 781 653 Kode Pos 57165

SURAT KETERANGAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Djoko Rahardjo, SH

Jabatan : Kepala Desa Ngabeyan
Alamat : Dk. Tegalan RT. 003 RW. 001, Ngabeyan, Kartasura, Sukoharjo
Telp./HP : 085640477129.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam pelaksanaan kegiatan

pembangunan sarana prasarana perdesaan berupa pembangunan Pengaspalan Jalan Dk.
Brontowiryan RW 001, Desa Ngabeyan, Kecamatan Kartasura, Kabupaten Sukoharjo yang
dibiayai dari Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa, APBD Provinsi Jawa Tengah
Tahun 2021, kami akan memperkerjakan warga miskin di desa kami sebagai berikut :

No Nama Alamat NIK

1 Agung Nurmansah
2 Andreas Wahyudi
3 Agus Irianto
4 Reza Fauzan Sidiq
5 Aan Daryanto
6 Arif Febrianto
7 Eko Widiyanto
8 Yona Saputro
9 Wahyono
10 Abet Tri Haryanto
Brontowiryan RT 001/001 3310141209850002
Brontowiryan RT 002/001 3311121909990005
Brontowiryan RT 004/001 3311121908820007
Brontowiryan RT 007/001 3311121509950004
Blateran RT 001/002 3313122510800001
Ngabeyan RT 003/002 3313121502890002
Perum Mega Permai II RT
3311120603800006
006/002
Mangkuyudan RT 001/003 3311120401920002
Indronatan RT 004/003 3311123112560071
Indronatan RT 004/003 3311120804840007

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan
guna seperlunya.

Ngabeyan, 29 April 2021

Kepala Desa Ngabeyan
. TTD, CAP
MATERAI 6000

DJOKO RAHARDJO,SH