PENYALURAN

BANTUAN KEUANGAN KHUSUS

DAERAH PROVINSI ATAU KABUPATEN / KOTA
KEPADA DESA TA.2021
BETONISASI JALAN DUKUH KEREP
DESA NGAMPON KECAMATAN AMPEL KABUPATEN BOYOLALI

PEMERINTAH DESA NGAMPON

KECAMATAN AMPEL KABUPATEN BOYOLALI
 PEMERINTAH DESA .......
KEC. ..........., KABUPATEN ............
PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
KECAMATAN AMPEL
DESA NGAMPON
Alamat: Dusun Gejayan Desa Ngampon Kecamatan Ampel Kabupaten Boyolali Kode Pos 57352

Desa Ngampon, April 2021

Nomor : 411.2 / / / 2021 Kepada
Sifat : Yth. Gubernur Jawa Tengah
Lampiran : 1 (satu) bendel Up. Kepala Dispermades,Dukcapil
Perihal : Permohonan Provinsi Jawa Tengah
Bantuan Keuangan Kepada Di -
Pemerintah Desa Untuk
Peningkatan Sarana Prasarana
Perdesaan
di Jawa Tengah Tahun 2021. SEMARANG

Berdasarkan hasil musyawarah Desa Ngampon Kecamatan Ampel Kab.

Boyolali , kami merencanakan Penggunaan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah
Desa Tahun 2021, berupa sarana prasarana bidang Infrastruktur dengan jenis
kegiatan sebagai berikut : Betonisasi Jalan Dukuh Kerep Desa Ngampon dengan
Panjang 370 M X lebar 4,2 M x Tebal 0,12 M terletak di Dukuh Kerep Desa Ngampon
Kecamatan Ampel Kabupaten Boyolali.
Adapun dana yang dibutuhkan total sebesar Rp. 203.000.000,- ( dua ratus
tiga juta rupiah), berasal dari rencana swadaya masyarakat sebesar Rp. 3.000.000,-
( tiga juta rupiah ) dan bantuan keuangan kepada pemerintah desa sebesar
Rp 200.000.000 ,- ( dua ratus juta rupiah ).
Sehubungan dengan hal tersebut, mohon kepada Bapak Gubernur Jawa
Tengah berkenan untuk mencairkan dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah
Desa untuk kegiatan sarana prasarana perdesaan Tahun 2021 sebesar Rp.
200.000.000,- ( dua ratus juta rupiah) dengan proposal kegiatan sebagaimana
terlampir.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan ini
disampaikan terima kasih.

Mengetahui :
Camat Ampel Kepala Desa Ngampon

DWI SUNDARTO, S.STP. M.si JUMALI

Pembina Tk. I
NIP. 19780409 199703 1 003

Menyetujui :
a.n. Bupati Boyolali
Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat
Kabupaten Boyolali

PURWANTO, S.H
Pembina Utama Muda
NIP. 1966 0608 199303 1 007

TEMBUSAN : disampaikan Kepada Yth :

1. Bupati Boyolali
2. Dispermades Kab. Boyolali
3. Camat Ampel

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

KECAMATAN AMPEL
DESA NGAMPON
 Alamat: Dusun Gejayan Desa Ngampon Kecamatan Ampel Kabupaten Boyolali Kode Pos 57352

A. Latar Belakang
Insfratruktur jalan desa merupakan saah satu instrumen penting dalam menjaga
stabilitas ekonomi Desa, dimana jalan desa merupakan akses utama untuk pergerakan
masyarakat untuk bekerja ataupun memasarkan hasil pertanian.
Wilayah Dukuh Kerep Desa Ngampon kebanyakan bermata pencaharian sebagai
petani dan tenaga buruh pabrik dengan mobilitas yang tinggi dan hal ini memerlukan fasilitas
Jalan yang memadai.
Usaha yang telah di tempuh oleh Pemerintah Desa Ngampon salah satunya adalah
bergerak mengupayakan adanya perbaikan sarana yang telah ada, salah satunya adalah
pembangunan Betonisasi jalan yang ada di Dukuh Kerep Desa Ngampon.
Salah satu upaya yang dilakukan adalah mengajukan permohonan bantuan keuangan kepada
Pemerintah Provinsi Jawa Tengah untuk pengembangan fasilitas yang sudah ada yaitu
Pembangunan Insfrastruktur kepada Gubernur Jawa Tengah

B. Maksud dan Tujuan Kegiatan

Maksud dari kegiatan ini adalah meningkatkan partisipasi masyarakat dalam percepatan
pembangunan perdesaan guna kemajuan desa dan kesejahteraan masyarakat
Tujuan :
1. Mendukung terwujudnya proses perencanaan pembangunan partisipatif masyarakat
dengan semangat gotong royong masyarakat dalam kegiatan pembangunan ;
2. Meningkatkan kapasitas kelembagaan masyarakat dalam kegiatan pembangunan ;
3. Mendorong terwujudnya desa berdikari di Jawa Tengah
4. Meningkatkan ketersediaan dan kemanfaatan sarana prasarana perdesaan .

C. Manfaat Kegiatan
1. Terbangunnya sarana prasarana perdesaan berupa Betonisasi Jalan
2. Terpenuhinya kebutuhan masyarakat akan jalan yang bagus ;
3. Tumbuhnya semangat gotong royong dan partisipasi masyarakat dalam membangun
desanya

D. Rencana Kegiatan
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa tahun 2021, akan kami gunakan untuk
kegiatan peningkatan sarana prasarana infrastruktur berupa pembangunan betonisasi jalan
Dukuh Kerep Desa Ngampon dengan Panjang 370 M X lebar 4,2 M x Tebal 0,12 M terletak di
Dukuh Kerep Desa Ngampon Kecamatan Ampel Kabupaten Boyolali.

E. Pembiayaan
Untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana tersebut diatas, diperkirakan
menghabiskan biaya sebesar Rp. 203.000.000 ( dua ratus tiga juta rupiah) Dana tersebut
berasal dari swadaya masyarakat sebesar Rp 3.000.000 (tiga juta rupiah) dan bantuan dari
APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2021 sebesar Rp. 200.000.000,- (dua ratus juta rupiah)
uraian RPD terlampir.

F. Susunan Kepengurusan
Sesuai hasil musyawarah desa telah dibentuk Pelaksana Kegiatan Pembangunan Sarana
Prasarana Perdesaan Desa Ngampon, Kecamatan Ampel, Kabupaten Boyolali dengan
susunan kepengurusan/struktur organisasi sebagai berikut :
Penanggung jawab : Jumali Kepala Desa
Pelaksana : Surono Kaur umum dan Perencanaan
Bendahara : Puji Hartini Kaur Keuangan
Dapat dibantu Tim pengadaan barang dan jasa di desa

G. Time Schedul /Waktu Pelaksanaan

No Uraian Kegiatan Bulan (Tahun 2021)
1 Persiapan Mei
2 Belanja Juni
 3 Pelaksanaan Juli
4 Pelaporan November

H. Penutup
Demikian proposal kegiatan yang akan dikerjakan oleh Pelaksana Kegiatan secara
swakelola dari dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa untuk pembangunan
sarana prasarana perdesaan Tahun 2021, semoga mendapatkan persetujuan dan hasilnya
dapat bermanfaat bagi masyarakat desa.

Desa Ngampon, April 2021

Mengetahui Pelaksana Kegiatan

BPD

JOKO PURWANTO SURONO

Menyetujui :
Kepala Desa Ngampon

JUMALI

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

KECAMATAN AMPEL
DESA NGAMPON
Alamat: Dusun Gejayan Desa Ngampon Kecamatan Ampel Kabupaten Boyolali Kode Pos 57352
 BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH DESA

Pada hari ini rabu tanggal tujuh bulan april tahun dua ribu dua puluh satu kami
masyarakat Desa Ngampon Kecamatan Ampel Kabupaten Boyolali, telah mengadakan
musyawarah Desa dalam rangka pembentukan Pelaksana Kegiatan Bantuan Keuangan
Kepada Pemerintah Desa, Desa Ngampon , Kec Ampel Kab. Boyolali Tahun 2021 , dan
penetapan kegiatan yang akan dibiayai dengan bantuan APBD I Provinsi Jawa Tengah TA.
2021, yang akan dikerjakan oleh Pelaksana hasil sebagai berikut :
(Daftar hadir terlampir)

1. Menunjuk Pelaksana dibantu Tim dengan

susunan sebagaimana terlampir, sebagai dasar Penyusunan SK oleh Kepala Desa
2. Membahas detail rencana kegiatan yang
akan dibiayai dengan dana bantuan sebagai berikut :
Jenis Pekerjaan : Betonisasi Jalan Dukuh Kerep Desa Ngampon
Kecamatan Ampel
Ukuran : Panjang 370 M X Lebar 4,2 M X Tebal 0,12 M
Lokasi Pekerjaan : Dukuh Kerep Desa Ngampon Kecamatan Ampel
Spesifik teknik pekerjaan : Swakelola

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui Pemimpin Musdes

Kepala Desa Ngampon

JUMALI WIYANTI

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

KECAMATAN AMPEL
DESA NGAMPON
Alamat: Dusun Gejayan Desa Ngampon Kecamatan Ampel Kabupaten Boyolali Kode Pos 57352

DAFTAR HADIR

Hari/tanggal : Rabu / 7 April 2021

Jam : 09.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Pendopo Desa Ngampon
 Acara : Musyawarah Desa dalam rangka Penunjukan Pelaksana dan Tim dan
Pembahasan Detail Rencana Kegiatan Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa, Desa Ngampon Kec Ampel Kab. Boyolali yang dibiayai
dari APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2021

No Nama Jabatan/Unsur Alamat Tanda Tangan

1. 1
2. 2
3. 3
4. 4
5. 5
6. 6
7. 7
8. 8
9. 9
10. 10
11. 11
12. 12
13. 13
14. 14
15. 15
16. 16
17. 17
18. 18
19. 19
20. 20
21. 21
22. 22
23. 23
24. 24
25. 25
26. 26

Mengetahui : Pemimpin Musdes

Kepala Desa Ngampon

JUMALI WIYANTI

D k h . K e re p
PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
KECAMATAN AMPEL
DESA NGAMPON U
D k hAlamat:
. J u r u g Dusun Gejayan Desa Ngampon Kecamatan Ampel Kabupaten Boyolali Kode Pos 57352

PETA DESA NGAMPON

DAN
D k h . S u ro n D k h . K u ra h a n DENAH LOKASI
D kh. N gam pon
D k h . B a n a ra n

D k h . R e jo s a r i
D k h . G e ja y a n D kh. Ledok D k h . S i d o r e jo

D k h .S id o s a r i
KETERANGAN GAMBAR

KETERANGAN GAMBAR
: Lokasi Kegiatan Sarpras dan
Infrastruktur Betonisasi Jalan Dukuh
Kerep Desa Ngampon Tahun 2021

FOTO 0%
BETONISASI JALAN DUKUH KEREP DESA NGAMPON
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
KECAMATAN AMPEL
DESA NGAMPON
Alamat: Dusun Gejayan Desa Ngampon Kecamatan Ampel Kabupaten Boyolali Kode Pos 57352
 SURAT PERNYATAAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : JUMALI
Jabatan : Kepala Desa Ngampon
Alamat : Dukuh RT 03 RW 02 Desa Ngampon, Kecamatan Ampel .Kab. Boyolali
Telp./HP : 081 667 42 52

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab sepenuhnya atas

kebenaran dan validitas data usulan kegiatan baik mengenai lokasi, jenis kegiatan dan ukuran
dan spesifikasi teknis dalam proposal yang kami ajukan kepada Pemerintah Provinsi JawaTengah
untuk didanai dari Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa, APBD Provinsi Jawa Tengah
Tahun 2021.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan
guna seperlunya.

Ngampon, April 2021

Kepala Desa Ngampon

Kec.Ampel Kab. Boyolali
.

JUMALI

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

KECAMATAN AMPEL
DESA NGAMPON
Alamat: Dusun Gejayan Desa Ngampon Kecamatan Ampel Kabupaten Boyolali Kode Pos 57352

SURAT KETERANGAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : JUMALI
Jabatan : Kepala Desa Ngampon
Alamat : Dukuh Sidorejo RT03 RW 02.Desa Ngampon , Kec Ampel .Kab, Boyolali
Telp./HP : 081 667 42 52

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam pelaksanaan kegiatan pembangunan

sarana prasarana perdesaan berupa pembangunan Betonisasi Jalan Dukuh Kerep Desa
Ngampon yang dibiayai dari Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa, APBD Provinsi Jawa
Tengah Tahun 2021, kami akan memperkerjakan warga miskin di desa kami sebagai berikut :
NO NAMA URAIAN JENIS ALAMAT KETERANGAN
KELAMIN
1. Jumali Tukang Laki-Laki Dk.Kerep Desa Ngampon RTM
2. Tugimin Pekerja Laki-Laki Dk.Kerep Desa Ngampon RTM
3. Santoso Pekerja Laki-Laki Dk.Kerep Desa Ngampon RTM
4. Rabun Pekerja Laki-Laki Dk.Kerep Desa Ngampon RTM
6. Wiyanto Pekerja Laki-Laki Dk.Kerep Desa Ngampon RTM
7. Supadi Pekerja Laki-Laki Dk.Kerep Desa Ngampon RTM
8. Rokhani Pekerja Laki-Laki Dk.Kerep Desa Ngampon RTM
9. Samat Pekerja Laki-Laki Dk.Kerep Desa Ngampon RTM
10. Nur Rokhim Pekerja Laki-Laki Dk.Kerep Desa Ngampon RTM

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab dan
guna seperlunya.

Ngampon April 2021

Kepala Desa Ngampon

Kec.Ampel Kab. Boyolali
.

JUMALI

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

KECAMATAN AMPEL
DESA NGAMPON
Alamat: Dusun Gejayan Desa Ngampon Kecamatan Ampel Kabupaten Boyolali Kode Pos 57352

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA DESA NGAMPON KECAMATAN AMPEL KABUPATEN BOYOLALI
NOMOR : 141/ / TAHUN 2021
Tentang
PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA KEGIATAN (TPK)
 BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK PENINGKATAN SARANA PRASARANA PERDESAAN
DESA NGAMPON KECAMATAN AMPEL KABUPATEN BOYOLALI

Kepala Desa Ngampon Kecamatan Ampel, Kabupaten Boyolali:

KEPUTUSAN KEPALA DESA NGAMPON TENTANG PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA KEGIATAN

(TPK) DI DESA TANDUK KECAMATAN AMPEL KABUPATEN BOYOLALI
Menetapkan Susunan Pengurus TIM PELAKSANA KEGIATAN DI DESA NGAMPON KECAMATAN
AMPEL KABUPATEN BOYOLALI.

NO NAMA ALAMAT JABATAN

1 JUMALI Dk. Sidorejo RT 03 RW 02 Desa Ngampon PENANGGUNG
Kecamatan Ampel Kab Boyolali JAWAB
2 SURONO Dk. Kerep RT 02 RW 04 Desa Ngampon PELAKSANA
Kecamatan Ampel Kab. Boyolali KEGIATAN
3 PUJI HARTINI Dk Gejayan RT 02 RW 03 Desa Ngampon BENDAHARA
Kecamatan Ampel Kab Boyolali

Keputusan Kepala Desa Ngampon ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Ngampon
Pada Tanggal : April 2021
Kepala Desa Ngampon

( JUMALI )

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

KECAMATAN AMPEL
DESA NGAMPON
Alamat: Dusun Gejayan Desa Ngampon Kecamatan Ampel Kabupaten Boyolali Kode Pos 57352

Desa Ngampon, 2021

Nomor : 411.2/ / /2021 Kepada
Sifat : Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
Lampiran : 1 (satu) bendel up. Kepala Badan Pengelola Keuangan
dan Aset Daerah
Perihal : Permohonan di - S E M A R A N G
 Penyaluran Dana

Berdasarkan Surat Gubernur Jawa Tengah Nomor : 900 / 0016333

Tanggal 18 Desember Tahun 2020 tentang Belanja Bantuan Keuangan Khusus
daerah Provinsi / Kabupaten kepada Desa, dengan hormat bersama ini kami
sampaikan Permohonan Penyaluran Bantuan Keuangan kepada Pemerintah
Desa untuk Peningkatan Sarana Prasarana Perdesaan TA. 2021 di Desa
Ngampon , Kec Ampel, Kab Boyolali Prov. Jateng, yang akan digunakan
membiayai kegiatan pembangunan berupa Betonisasi jalan dengan ukuran
370 M x 4,2 M x 40,12 M terletak di Dukuh Kerep Desa Ngampon Kec. Ampel
Kab. Boyolali, dan akan dikerjakan secara swakelola .
Adapun total biaya yang dibutuhkan sebesar Rp. 203.000.000,- ( dua
ratus tiga juta rupuah ) , berasal dari swadaya masyarakat sebesar
Rp. 3.000.000,- ( tiga juta rupiah ) dan Bantuan APBD Provinsi Jawa Tengah
sebesar Rp 200.000.000,- ( dua ratus juta rupiah ) Rencana Penggunaan
Dana /RPD kegiatan terlampir.
Sehubungan hal tersebut, kami mohon agar dana Bantuan Keuangan
Khusus daerah Provinsi / Kabupaten kepada Desa untuk peningkatan sarana
prasarana perdesaan dari APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2021
sebesar Rp 200.000.000,- ( dua ratus juta rupiah) dapat ditransfer ke
Rekening kami di :
Bank : Bank Jateng / cabang Boyolali
Nomor Rekening : 3-026-11128-4
Atas Nama : Pemerintah Desa Ngampon
Nama Kades : Jumali
Nama Bendahara : Puji Hartini
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas terkabulnya
permohonan ini disampaikan terima kasih.

Mengetahui :
Camat Ampel Kepala Desa Ngampon
Kec. Ampel Kab. Boyolali

DWI SUNDARTO, S.STP., M.si JUMALI

Pembina Tk. I
NIP. 19780409 199703 1 003

No. ......................

Kwitansi

Telah diterima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah

Uang sebanyak : ( Dua Ratus Juta Rupiah )

Guna membayar : Belanja Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun

Anggaran 2021 untuk Kegiatan Peningkatan Sarana
Prasarana Perdesaan pembangunan Betonisasi Jalan Dukuh
Kerep di Desa : Ngampon, Kec. : Ampel, Kab. : Boyolali
 No. Rekening : 3-026-11128-4, pada Bank Jateng Cabang
Boyolali

Desa Ngampon, 2021

Terbilang Rp. 200.000.000,-

Mengetahui :
Kepala Desa Ngampon Bendahara

( Jumali ) ( Puji Hartini )

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

KECAMATAN AMPEL
DESA NGAMPON
Alamat: Dusun Gejayan Desa Ngampon Kecamatan Ampel Kabupaten Boyolali Kode Pos 57352

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI KEPALA DESA
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Jumali
Pekerjaan : Kepala Desa Ngampon
Alamat : Dk Sidorejo RT 03 RW 02 Desa Ngampon Kec. Ampel, Kab. Boyolali
Telp./HP : 081 667 42 52
 Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Belanja Bantuan Keuangan Khusus
daerah Provinsi / Kabupaten kepada Desa Sebesar Rp. 200.000.000,- ( dua ratus juta rupiah )
yang bersumber dari APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2021, akan dipergunakan untuk
pembangunan sarana prasarana perdesaan berupa Betonisasi Jalan Dukuh Kerep Desa
Ngampon yang dikerjakan oleh Pelaksana Kegiatan secara swakelola, untuk itu kami sanggup
:
1. Mencairkan dan Membuat Berita Acara Pencairan Dana
Bantuan Keuangan setelah dana dicairkan ;
2. Menyalurkan/menyerahkan dana bantuan keuangan
kepada Pelaksana sesuai Rencana Penggunaan Dana dan ketentuan yang berlaku ;
3. Bertanggungjawab sepenuhnya atas pelaksanaan dan
hasil pembangunan kegiatan yang dibiayai dana bantuan keuangan kepada pemerintah desa
dari APBD Provinsi Jawa Tengah;
4. Tidak akan terjadi duplikasi anggaran (kegiatan tersebut
belum pernah dan tidak sedang dibiayai oleh sumber pembiayaan yang lain serta bantuan
tidak akan digunakan sebagai biaya pengganti kegiatan lain);

5. Bertanggung jawab secara hukum apabila terjadi

kesalahan dan/atau kelalaian dalam pelaksanaan kegiatan;

6. Membuat laporan pertanggungjawaban dan disampaikan

kepada Gubernur Cq. Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa, Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Provinsi Jawa Tengah dengan tembusan Kepala BPKAD Provinsi Jawa
Tengah dan Kepala Biro Administrasi Pembangunan Daerah SETDA Provinsi Jawa Tengah
setelah kegiatan selesai atau paling lambat 10 Januari 2022.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan
guna seperlunya.

Ngampon, 2021
Kepala Desa Ngampon
Kec. Ampel. Kab. Boyolali.

JUMALI

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

KECAMATAN AMPEL
DESA NGAMPON
Alamat: Dusun Gejayan Desa Ngampon Kecamatan Ampel Kabupaten Boyolali Kode Pos 57352

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI PELAKSANA KEGIATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Surono
Pekerjaan : Kaur Umum dan Perencanaan, Desa Ngampon,Kec Ampel, Kab.
Boyolali
Jabatan : Pelaksana Kegiatan Pembangunan Betonisasi Jalan Dukuh Kerep
Desa Ngampon
Alamat : Dk Kerep Desa Ngampon Kec. Ampel
Telp./HP : 088 825 511 31
 Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Belanja Bantuan Keuangan
Khusus daerah Provinsi / Kabupaten kepada Desa yang berasal dari dana APBD Provinsi
Jawa Tengah Tahun Anggaran 2021, sebesar Rp. 200.000.000,- (dua ratus juta rupiah)
akan dipergunakan untuk pembangunan sarana prasarana perdesaan
berupa.pembangunan Betonisasi jalan di Dukuh Kerep Desa Ngampon,
Kec.Ampel.Kab.Boyolali, akan kami kerjakan secara swakelola dan didukung gotong
royong masyarakat. Untuk itu kami sanggup :
1. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan rencana
penggunaan dana yang telah kami buat dan disetujui ;
2. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap
penggunaan dana bantuan keuangan dimaksud secara transparan, tertib
administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan tepat mutu;
3. Melaporkan pelaksanaan dan perkembangan
kegiatan kepada Kepala Desa secara periodik

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab
dan guna seperlunya.

Desa Ngampon, 2021

Mengetahui :
Kepala Desa Ngampon Pelaksana Kegiatan
Kec.Ampel Kab. Boyolali

Jumali Surono

LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES

UNTUK PENINGKATAN SARANA PRASARANA PERDESAAN TAHUN 2021

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

Nama Desa, Kec, Kab : Ngampon, Ampel, Boyolali
Nama Kades/No HP : 081 667 42 52
Nama Ketua Pelaksana /No HP : 0888 2551 131
Alamat Sekretariat : Dk Gejayan RT 02 RW 03 Desa Ngampon Kec. Ampel Kab. Boyolali
Kegiatan dan Ukuran : Betonisasi Jalan Dukuh Kerep Desa Ngampon Kec. Ampel
Bantuan : Rp 200.000.000,-
Swadaya : Rp 3.000.000,-

No Persyaratan Ada Tidak Ada Ket.

A Ket.Penjelas/ Proposal :
1 Permohonan dan Rekomendasi Ada Sah
Ttd Kades, Camat, Kadispermades Kab An. Bupati
Ada Tidak sah
2. Proposal : memuat latar belakang, maksud tujuan, Ada Sah
manfaat, rencana keg, pelaksanan , di ttd
Kasi/Kaur, mengetahui BPD dan Kades
3 Lampiran Proposal / Ket Penjelas Ada Tidak sah
3.1. Rencana Penggunaan Dana Ada Sah
Ada Tidak sah
3.2. Gambar Teknis, disahkan UPTD/Dinas Ada Sah
 Ada Tidak sah
3.3. Peta Desa dan Denah Lokasi Ada Sah
Ada Tidak sah
3.4. Foto 0 % Lokasi Berwarna Ada Sah
Ada Tidak sah
3.5. Berita Acara Musyawarah Ada Sah
Ada Tidak sah
3.6. Daftar Hadir Musyawarah Ada Sah
Ada Tidak sah
3.7. SK. Kades Penunjukan Pelaksana Ada Sah
Ada Tidak sah
3.8. S.P Kades tentang Validitas Data Ada Sah
Ada Tidak sah
3.8. S Ket. Kades mempekerjakan RTM Ada Sah
Ada Tidak sah
B SYARAT PENCAIRAN
1. Permohonan Pencairan Ada Sah
Ada Tidak sah
2. Kuitansi ttd Kades dan Bendahara Ada Sah
Ada Tidak sah
3. FC. Buku Rekening Kas Desa (Legalisir Bank ) Ada Sah
Ada Tidak sah
4. FC.KTP Kades & Bendahara Desa (masih berlaku) Ada Sah
Ada Tidak sah
5. RPD , Diverifikasi UPTD Kec./Kab Ada Sah
Ada Tidak sah
6. SP Kesanggupan Kades (Bermaterai) Ada Sah
Ada Tidak sah
7. SP Kesanggupan Kasi/Kaur Pelaksana diketahui Ada Sah
Kades (Bermaterai)
Ada Tidak sah

HASIL VERIFIKASI :

TINGKAT KECAMATAN AMPEL

Memenuhi syarat administrasi Tidak Memenuhi syarat administrasi

Merekomendasikan pencairan kepada Bupati Cq. Belum lengkap dan belum benar dikembalikan kepada
Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa desa untuk diperbaiki/dilengkapi

Tindak Lanjut : Proses Lebih Lanjut Perlu Perbaikan : Saran :

1.................

2..............

Tim Verifikasi Kecamatan

1. Kasi Ekbang PU

2. ........................
 LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES
UNTUK PENINGKATAN SARANA PRASARANA PERDESAAN TAHUN 2021

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

Nama Desa, Kec, Kab : Ngampon, Ampel, Boyolali
Nama Kades/No HP : 081 667 42 52
Nama Ketua Pelaksana /No HP : 0888 2551 131
Alamat Sekretariat : Dk Gejayan RT 02 RW 03 Desa Ngampon Kec. Ampel Kab. Boyolali
Kegiatan dan Ukuran : Betonisasi Jalan Dukuh Kerep Desa Ngampon Kec. Ampel
Bantuan : Rp 200.000.000,-
Swadaya : Rp 3.000.000,-

No Persyaratan Ada Tidak Ket.

Ada
A Ket.Penjelas/ Proposal :
1 Permohonan dan Rekomendasi Ada Sah
Ttd Kades, Camat, Kadispermades Kab An. Bupati
Ada Tidak sah
2. Proposal : memuat latar belakang, maksud tujuan, Ada Sah
manfaat, rencana keg, pelaksana , di ttd kasi/kaur,
mengetahui BPD dan Kades
3 Lampiran Proposal / Ket Penjelas Ada Tidak sah
3.1. Rencana Penggunaan Dana Ada Sah
Ada Tidak sah
3.2. Gambar Teknis, disahkan UPTD/Dinas Ada Sah
 Ada Tidak sah
3.3. Peta Desa dan Denah Lokasi Ada Sah
Ada Tidak sah
3.4. Foto 0 % Lokasi Berwarna Ada Sah
Ada Tidak sah
3.5. Berita Acara Musyawarah Ada Sah
Ada Tidak sah
3.6. Daftar Hadir Musyawarah Ada Sah
Ada Tidak sah
3.7. SK. Kades Pembentukan Pelaksana Ada Sah
Ada Tidak sah
3.8. S.P Kades tentang Validitas Data Ada Sah
Ada Tidak sah
3.8. S Ket. Kades mempekerjakan RTM Ada Sah
Ada Tidak sah
B SYARAT PENCAIRAN
1. Permohonan Pencairan Ada Sah
Ada Tidak sah
2. Kuitansi ttd Kades dan Bendahara Ada Sah
Ada Tidak sah
3. FC. Buku Rekening Kas Desa (Legalisir Bank ) Ada Sah
Ada Tidak sah
4. FC.KTP Kades & Bendahara Desa (masih berlaku) Ada Sah
Ada Tidak sah
5. RPD , Diverifikasi UPTD Kec./Dinas Ada Sah
Ada Tidak sah
6. SP Kesanggupan Kades (Bermaterai) Ada Sah
Ada Tidak sah
7. SP Kesanggupan Kasi/Kaur Pelaksana diketahui Ada Sah
Kades (Bermaterai)
Ada Tidak sah

HASIL VERIFIKASI :

TINGKAT KABUPATEN BOYOLALI

Memenuhi syarat administrasi Tidak Memenuhi syarat administrasi

Atas nama Bupati merekomendasikan pencairan Belum lengkap dan dikembalikan kepada desa
dana bantuan kepada Gubernur Jawa Tengah untuk diperbaiki/dilengkapi
Cq. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan
Aset Daerah melalui Dinas Pemberdayaan
Masyarakat, Desa,Kependudukan dan
Pencatatan Sipil
Tindak Lanjut : Proses Lebih Lanjut Perlu Perbaikan : Saran :
1.................

2..............

Tim Verifikasi Kabupaten

1.Kepala Dispermades Kab. Boyolali

1. Kepala bidang yang menangani .........

 2. Kasi yang menangani ..........................

3. Pelaksana/staf....................................

LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES

UNTUK PENINGKATAN SARANA PRASARANA PERDESAAN TAHUN 2021

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

Nama Desa, Kec, Kab : Ngampon, Ampel, Boyolali
Nama Kades/No HP : 081 667 42 52
Nama Ketua Pelaksana /No HP : 0888 2551 131
Alamat Sekretariat : Dk Gejayan RT 02 RW 03 Desa Ngampon Kec. Ampel Kab. Boyolali
Kegiatan dan Ukuran : Betonisasi Jalan Dukuh Kerep Desa Ngampon Kec. Ampel
Bantuan : Rp 200.000.000,-
Swadaya : Rp 3.000.000,-

No Persyaratan Ada Tidak Ket.

Ada
A Ket.Penjelas/ Proposal :
1 Permohonan dan Rekomendasi Ada Sah
Ttd Kades, Camat, Kadispermades Kab An. Bupati
Ada Tidak sah
2. Proposal : memuat latar belakang, maksud tujuan, Ada Sah
manfaat, rencana keg, Pelaksana , di ttd
Kasi/Kaur, mengetahui BPD dan Kades
3 Lampiran Proposal / Ket Penjelas Ada Tidak sah
3.1. Rencana Penggunaan Dana Ada Sah
Ada Tidak sah
3.2. Gambar Teknis, disahkan UPTD/Dinas Ada Sah
Ada Tidak sah
 3.3. Peta Desa dan Denah Lokasi Ada Sah
Ada Tidak sah
3.4. Foto 0 % Lokasi Berwarna Ada Sah
Ada Tidak sah
3.5. Berita Acara Musyawarah Ada Sah
Ada Tidak sah
3.6. Daftar Hadir Musyawarah Ada Sah
Ada Tidak sah
3.7. SK. Kades Pembentukan Pelaksana Ada Sah
Ada Tidak sah
3.8. S.P Kades tentang Validitas Data Ada Sah
Ada Tidak sah
3.8. S Ket. Kades mempekerjakan RTM Ada Sah
Ada Tidak sah
B SYARAT PENCAIRAN
1. Permohonan Pencairan Ada Sah
Ada Tidak sah
2. Kuitansi ttd Kades dan Bendahara Ada Sah
Ada Tidak sah
3. FC. Buku Rekening Kas Desa (Legalisir Bank ) Ada Sah
Ada Tidak sah
4. FC.KTP Kades & Bendahara Desa (masih berlaku) Ada Sah
Ada Tidak sah
5. RPD , Diverifikasi UPTD Kec./Dinas Ada Sah
Ada Tidak sah
6. SP Kesanggupan Kades (Bermaterai) Ada Sah
Ada Tidak sah
7. SP Kesanggupan Kasi/Kaur Pelaksana diketahui Ada Sah
Kades (Bermaterai)
Ada Tidak sah

HASIL VERIFIKASI :

TINGKAT PROVINSI JAWA TENGAH

Memenuhi syarat administrasi Tidak Memenuhi syarat administrasi

Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Belum lengkap dan dikembalikan kepada
Desa,Kependudukan dan Pencatatan Sipil kabupaten untuk diperbaiki/dilengkapi oleh desa
merekomendasikan dan menyampaikan berkas
pencairan dana bantuan kepada Gubernur Jawa
Tengah Cq. Kepala Badan Pengelola Keuangan
dan Aset Daerah
Tindak Lanjut : Proses Lebih Lanjut Perlu Perbaikan : Saran :
1.................

2..............

Tim Verifikasi Provinsi

Kepala Dispermades,Dukcapil Prov.

1. Kepala bidang yang menangani

2. Kasi yang menangani

3. Pelaksana /staf Prov. ...............