BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA

PROVINSI JAWA TENGAH

UNTUK KEGIATAN OPERASIONAL KADER
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA (KPMD )
TAHUN 2022

DESA NGABEYAN KECAMATAN KARTASURA

KABUPATEN SUKOHARJO
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKOHARJO
KECAMATAN KARTASURA
DESA NGABEYAN
Sekretariat :Jl. Adi Sumarmo No. 105 Telp. 0271 781653 Kode Pos 57165

Ngabeyan, 28 Maret 2022

017
Nomor : 900/ 011 /III/ 2022 Kepada
Sifat : - Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
Lampiran : 1 (satu) bendel up. Kepala Badan Pengelola Keuangan
Perihal : Permohonan Pencairan dan Aset Daerah
Bankeu Pemdes untuk di -
Operasional KPMD SEMARANG

Berdasarkan Keputusan Gubernur Jawa Tengah Nomor : 412 / 7 / Tahun 2022

tentang Lokasi dan Alokasi Penerima Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa
Untuk Operasional Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa di Provinsi Jawa Tengah
Tahun 2022, dengan hormat bersama ini kami sampaikan Permohonan Pencairan
Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa untuk kegiatan Operasional Kader
Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD) dari Desa Ngabeyan Kecamatan Kartasura
Kabupaten Sukoharjo sebesar Rp 5.000.000,- (lima juta rupiah)
Sehubungan dengan kegiatan tersebut, maka kami mohon agar dana bantuan
keuangan tersebut dapat ditransfer ke Rekening :
Bank : Bank Jateng Cabang Sukoharjo
Nomor Rekening : 3.030-11287-3
Atas Nama : PEMDES NGABEYAN KTS UP LITA A
Nama Kades : Djoko Rahardjo, S.H
Nama Bendahara : Lita Angraini Supeno, SE
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas terkabulnya permohonan ini
disampaikan terima kasih.

Mengetahui : Kepala Desa Ngabeyan

Camat Kartasura Kecamatan Kartasura

Drs. JOKO MIRANTO Djoko Rahardjo, S.H

Pembina
NIP. 19670505 199403 1 009
 No. ......................

Kwitansi

Telah diterima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah

Uang sebanyak : (Lima juta rupiah)

Guna membayar : Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa untuk kegiatan

Operasional Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD)
Tahun 2022 di Desa Ngabeyan Kecamatan Kartasura
Kabupaten. Sukoharjo
No. Rekening : 3-030-11287-3pada Bank Jateng Cabang
Sukoharjo

Ngabeyan, 2022
Terbilang Rp. 5.000.000,-
Mengetahui :
Kepala Desa Ngabeyan Bendahara

(Djoko Rahardjo, S.H) (Lita Anggraini Supeno, SE)

Keterangan :
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKOHARJO
KECAMATAN KARTASURA
DESA NGABEYAN
Sekretariat :Jl. Adi Sumarmo No. 105 Telp. 0271 781653 Kode Pos 57165

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : DJOKO RAHARDJO, S.H

Jabatan : Kepala Desa Ngabeyan Kec. Kartasura Kab. Sukoharjo
Alamat : Dk.Tegalan, RT.003 RW.001 Desa Ngabeyan, Kec.Kartasura
Kab. Sukoharjo
Telp./HP : 085640477129

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam pelaksanaan Bantuan Keuangan

Kepada Pemerintah Desa untuk Operasional KPMD sebesar Rp. 5.000.000,- ( Lima juta rupiah)
yang bersumber dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2022, kami sanggup untuk :

1. Mencairkan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah

Desa dari APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2022 untuk Operasional kegiatan KPMD ;

2. Menyalurkan dan menyerahkan dana Bantuan

Operasional kepada KPMD ;

3. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan

dana bantuan operasional sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana (RPD) ;

4. Memerintahkan kepada KPMD untuk melaksanakan

tugas dan mempertanggungjawabkan kegiatan sesuai yang tertuang dalam Keputusan
Kepala Desa.

5. Bertanggung jawab secara hukum apabila terjadi

kesalahan dan/atau kelalaian dalam pelaksanaan kegiatan;

6. Membuat laporan pertanggungjawaban dan

disampaikan kepada Gubernur Cq. Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa,
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Provinsi Jawa Tengah dengan tembusan Kepala
BPKAD Provinsi Jawa Tengah dan Kepala Biro Administrasi Pembangunan Daerah
SETDA Provinsi Jawa Tengah setelah kegiatan selesai atau paling lambat 10 Januari
2023.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan
guna seperlunya.

Ngabeyan, 28 Maret 2022 Juni 2017

Kepala Desa Ngabeyan

Kec. Kartasura Kab.Sukoharjo

Meterai
10000
 DJOKO RAHARDJO, S.H

SURAT PERNYATAAN KOORDINATOR KPMD

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : SRI SULAMI, S.Pd

Jabatan : Koordinator KPMD Desa Ngabeyan Kecamatan Kartasura
Kabupaten Sukoharjo
Alamat : Ngabeyan Rt 004 Rw 002 Ngabeyan Kec. Kartasura Kab. Sukoharjo
Telp./HP : 081548374849

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada

Pemerintah Desa yang berasal dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2022,
sebesar Rp. 5.000.000,- ( Lima juta rupiah) akan dipergunakan untuk fasilitasi kegiatan KPMD
dalam rangka Pembangunan Desa kami. Untuk itu kami sanggup :

1. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana ( RPD ) yang telah
kami buat dan disetujui. ;

2. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana bantuan keuangan

dimaksud secara transparan tertib administrasi, tepat sasaran , tepat waktu dan tepat
mutu ;

3. Melaporkan hasil kegiatan dan perkebangannya kepada Kepala Desa secara periodik.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan
guna seperlunya.

Ngabeyan, 28 Maret 2022

Mengetahui : Koordinator KPMD.
Kepala Desa Ngabeyan

Meterai
10000

DJOKO RAHARDJO, S.H SRI SULAMI, S.Pd

 RENCANA PENGGUNAAN DANA
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
OPERASIONAL KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA
(KPMD) DI PROVINSI JAWA TENGAH
TAHUN 2022
Desa : Ngabeyan
Kecamatan : Kartasura
Kabupaten : Sukoharjo
Kegiatan : Operasional Fasilitasi Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD)
Uraian Harga Jumlah
No Volume Satuan
Kegiatan Satuan (Rp.)
1 2 3 4 5 6
I. Balanja Langsung Barang dan Jasa Belanja bahan pakai habis
Balanja Alat Tulis Kantor (ATK)
- Kertas HVS 70 gr 1 Rim 57.000 57.000
- Ballpoint 5 Buah 4.000 20.000
- Buku Tulis Besar 1 Buah 10.000 10.000
Sub Total I 87.000
II. Belanja Cetak/Penggandaan
- FC HVS 70 gr 652 Lembar 250 163.000
Sub Total II 163.000
III. Belanja Perjalanan Dinas
- Transport KPMD Tk. RT, RW, 116 OK 30.000 3.480.000
Dusun dan Desa
- Transport KPMD ke 22 OK 35.000 770.000
Kecamatan
- Transport KPMD ke Kabupaten 10 OK 50.000 500.000
2 orang x 5
Sub Total III 4.750.000
Total 5.000.000

Mengetahui Koordinator KPMD

Pelaksana Kegiatan Desa Ngabeyan

Ahmad Sri Sulami, S.Pd

Disetujui, Diverifikasi
Kepala Desa Ngabeyan Kasi Pemberdayaan
Masyarakat
 Djoko Rahardjo, S.H Utami Murputriawati
NIP. 19751213 200501 2 008

PEMERINTAH KABUPATEN SUKOHARJO

KECAMATAN KARTASURA
DESA NGABEYAN
Sekretariat :Jl. Adi Sumarmo No. 105 Telp. 0271 781653 Kode Pos 57165

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PELAKSANA KEGIATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : AHMAD
Jabatan : Pelaksana Kegiatan Operasional KPMD Desa Ngabeyan Kecamatan Kartasura
Kabupaten Sukoharjo
Alamat : Blateran Rt 005 Rw 002 Ngabeyan Kec. Kartasura Kab. Sukoharjo
Telp./HP : 083857577903

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam pelaksanaan Bantuan Keuangan

Kepada Pemerintah Desa untuk Operasional KPMD yang bersumber dari dana APBD Provinsi
Jawa Tengah Tahun 2022, sebesar Rp. 5.000.000,- (Lima juta rupiah) kami sanggup untuk :

1. Menumbuhkembangkan dan menggerakkan partisipasi aktif dan swadaya gotong royong ;

2. Mendampingi Kepala Desa dalam pengelolaan dan pengorganisasian Pembangunan Desa

(Perencanaan Pembangunan Desa, Pelaksanaan Pembangunan Desa, Pemeliharaan
Hasil – Hasil Pembangunan Desa );

3. Mempertanggungjawabkan Bantuan Keuangan sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana

( RPD ) dan membuat laporan pertanggungjawaban dan disampaikan kepada Gubernur Cq.
Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa, Kependudukan dan Pencatatan Sipil Provinsi
Jawa Tengah dengan tembusan Kepala BPKAD Provinsi Jawa Tengah dan Kepala Biro
Administrasi Pembangunan Daerah SETDA Provinsi Jawa Tengah setelah kegiatan
selesai atau paling lambat 10 Januari 2023.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan
guna seperlunya.

Ngabeyan, 28 Maret 2022

Pelaksana Kegiatan

Meterai
10000

Ahmad
 LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES
UNTUK OPERASIONAL KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA TAHUN 2022

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

Nama Desa, Kec, Kab : Desa Ngabeyan Kecamatan Kartasura

Nama Kades / No HP : Djoko Rahardjo, S.H / 085640477129
Nama KPMD : 1. Sri Sulami, S.Pd
2. Poniman
3. Dani Nugroho Aji
4. Umi Sarsiyah
5. Mei Sulistyaningsih
Nama Koordinator KPMD : Sri Sulami, S.Pd
Jumlah Bantuan : 5.000.000,-

NO SYARAT PENCAIRAN Ada Tidak Ket.

Ada

1 Permohonan Pencairan ditanda tangani Kades Ada Tidak

mengetahui Camat Sah sah
2 Kuitansi ditanda tangani Kades dan Bendahara Desa Ada Tidak
tanpa Materai cap basah Sah sah
3 FC. Buku Rekening Kas Desa Aktif (Legalisir Bank ) Ada Tidak
Sah Sah
4 FC.KTP Kades & Bendahara Desa (masih berlaku) Ada Tidak
Sah Sah
5 SP Kesanggupan Kades ( Bermaterai 10.000,- ) Ada Tidak
Sah Sah
6 SP Kesanggupan Pelaksana Kegiatan diketahui Kades Ada Tidak
( Bermaterai 10.000,- ) Sah Sah
7 SP Kesanggupan KPMD, ditandatangani Koordinator Ada Tidak
KPMD diketahui Kades ( Bermaterai 10.000,-) Sah Sah
B Pendukung Pesyaratan Pencairan
1. Rencana Penggunaan Dana, dibuat dan di tandatangani Ada Tidak
Koordinator KPMD, Mengetahui Pelaksana Kegiatan Sah Sah
disetujui Kepala Desa di verifikasi Kasi Kecamatan
2. Foto Copy SK Kades Penunjukan KPMD Tahun 2022 Ada Tidak
sebanyak 5 ( lima ) orang Sah Sah
3 Sudah membuat dan menyampaikan LPJ Bankeu Ada Tidak
Pemdes Tahun sebelumnya Sah Sah

HASIL VEIFIKASI

TIM VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES TINGKAT KECAMATAN

: Camat Kartasura
(Drs. Joko Miranto)

: Kasi Pemberdayaan Masyarakat Desa/Kelurahan

Kecamatan Kartasura
(Utami Murputriawati)
 : Staf Kecamatan Kartasura
(Hevi Dina Lara Mariana)

LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES

UNTUK OPERASIONAL KPMD TAHUN 2022

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

Nama Desa, Kec, Kab : Desa Ngabeyan Kecamatan Kartasura

Nama Kades / No HP : Djoko Rahardjo, S.H / 085640477129
Nama KPMD : 1. Sri Sulami, S.Pd
2. Poniman
3. Dani Nugroho Aji
4. Umi Sarsiyah
5. Mei Sulistyaningsih
Nama Koordinator KPMD : Sri Sulami, S.Pd
Jumlah Bantuan : 5.000.000,-

NO SYARAT PENCAIRAN Ada Tidak Ket.

Ada

1 Permohonan Pencairan ditanda tangani Kades Ada Tidak

mengetahui Camat Sah Sah
2 Kuitansi ditanda tangani Kades dan Bendahara Desa Ada Tidak
tanpa Materai cap basah Sah Sah
3 FC. Buku Rekening Kas Desa Aktif (Legalisir Bank ) Ada Tidak
Sah Sah
4 FC.KTP Kades & Bendahara Desa (masih berlaku) Ada Tidak
Sah Sah
5 SP Kesanggupan Kades ( Bermaterai 10.000,- ) Ada Tidak
Sah Sah
6 SP Kesanggupan Pelaksana Kegiatan diketahui Kades Ada Tidak
( Bermaterai 10.000,- ) Sah Sah
7 SP Kesanggupan KPMD, ditandatangani Koordinator Ada Tidak
KPMD diketahui Kades ( Bermaterai 10.000,-) Sah Sah

B Pendukung Pesyaratan Pencairan

1. Rencana Penggunaan Dana, dibuat dan di tandatangani Ada Tidak

Koordinator KPMD, Mengetahui Pelaksana Kegiatan Sah Sah
disetujui Kepala Desa di verifikasi Kasi Kecamatan
1. Foto Copy SK Kades Penunjukan KPMD Tahun 2022 Ada Tidak
sebanyak 5 ( lima ) orang Sah Sah
3 Sudah membuat dan menyampaikan LPJ Bankeu Ada Tidak
Pemdes Tahun sebelumnya Sah Sah

HASIL VEIFIKASI

TIM VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES TINGKAT KABUPATEN

: Kabid Pemberdayaan Masyarakat Desa

( Agung Sri Cahyadi . SE, M.Si )

: Kasi Kemasyarakatan, Sosial dan Adat

( Sujarwo, SE )
: Staf ( Sri Sutami )