SYARAT PEMBERKASAN PENCAIRAN

1. SURAT PERMOHONAN PENYALURAN BANTUAN TANDA TANGAN

MENGETAHUI CAMAT

2. KUITANSI DITANDA-TANGANI KEPALA DESA DAN BENDAHARA DESA

(kuitansi tidak diberi tanggal dan bulan, hanya mencantumkan tahun
2021, tanpa materai, cap basah );

3. FOTO COPY REKENING ATAS NAMA PEMERINTAH DESA/KAS DESA

( dilegalisir oleh Bank Jateng setempat);

4. FOTO COPY KTP KEPALA DESA DAN BENDAHARA DESA YANG MASIH
BERLAKU;

5. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KEPALA DESA BERMATERAI

10.000;

6. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PELAKSANA KEGIATAN (KASI

YANG MEMBIDANGI) BERMATERAI 10.000 MENGETAHUI KADES

7. SURAT KESANGGUPAN KPMD, DITANDA TANGANI KOORDINATOR KPMD

DIKETAHUI KADES BERMETERAI 10.000

8. RENCANA PENGGUNAAN DANA ( RPD) DIBUAT DAN DITANDATANGANI

KOORD KPMD, MENGETAHUI PELAKSANA KEGIATAN DISETUJUI KADES
DIVERIFIKASI KASI KECAMATAN

9. SUDAH MEMBUAT DAN MENYAMPAIKAN LPJ BANKEU PEMDES OPS.

KPMD TAHUN SEBELUMNYA.

CATATAN :

SYARAT PENCAIRAN TERSEBUT DIATAS MASING-MASING DIBUAT

RANGKAP 5 ,
CONTOH SURAT
 PENGAJUAN PENCAIRAN

DANA BANTUAN KEUANGAN PROVINSI JAWA TENGAH

UNTUK KEGIATAN OPERASIONAL
KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA

DESA LANGKIR
KECAMATAN PANCUR KABUPATEN REMBANG
TAHUN 2021
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
KECAMATAN PANCUR
DESA LANGKIR
Sekretariat : Jl Ds Langkir Rt 2 Rw 1 Kode Pos 59262

Desa Langkir , 12 November 2021

Nomor : Kepada
Sifat : Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
Lampiran : 1 (satu) bendel up. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan
Aset Daerah Prov. Jateng
Perihal : Permohonan Di -
Penyaluran Dana SEMARANG

Berdasarkan Surat Keputusan Gubernur Jawa Tengah Nomor: 412/84

Tahun 2021 tentang Lokasi dan Alokasi Penerima Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa Untuk Operasional Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa Di
Provinsi Jawa Tengah Tahun 2021, dengan hormat bersama ini kami sampaikan
Permohonan Pencairan Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa untuk
kegiatan Operasional Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa (Op. KPMD)
sebesar RP. 5.000.000,- (lima juta rupiah).

Sehubungan dengan kegiatan tersebut, maka kami mohon agar dana

bantuan keuangan tersebut dapat ditransfer ke Rekening :
Bank : Bank Jateng : BPD / cabang Rembang
Nomor Rekening :
Atas Nama : RKDES LANGKIR
Nama Kades : Supriyanto
Nama Bendahara : Dewi S

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas terkabulnya permohonan

ini disampaikan terima kasih.

Mengetahui :
Camat Pancur Kepala Desa Langkir
Kec. Pancur Kab. Rembang

......................... .........................
No. ......................

Kwitansi

Telah diterima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah

Uang sebanyak : Rp. 5.000.000,-

Guna membayar : Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2021 untuk
Kegiatan Operasional Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa
(Op.KPMD) di Desa : langkir Kec. Pancur Kab. Rembang.

No. Rekening : , pada Bank Jateng BPD Cabang Rembang

Terbilang : Lima juta rupiah

Desa Langkir , 2021

Mengetahui :
Kepala Desa Langkir Bendahara Desa

(..............................) ( .........................)
FOTOKOPI KTP

FOTOKOPI FOTOKOPI

KTP KADES KTP BENDES

BERWARNA BERWARNA
Fotokopi

FOTOKOPI

BUKU REKENING DESA

BERWARNA
DAN
DILEGALISIR BANK BPD
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
KECAMATAN PANCUR
DESA LANGKIR
Sekretariat : Jl Ds Langkir Rt 2 Rw 1 Kode Pos 59262

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Supriyanto
Jabatan : Kepala Desa Langkir
Alamat : Langkir RT 3 RW 1
Telp./HP : 081372546501

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah

Desa untuk Operasional KPMD sebesar Rp. 5.000.000,- ( Lima juta rupiah) yang bersumber dari
dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2021, kami sanggup untuk :
1. Mencairkan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa
dari APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2021 untuk Operasional KPMD;
2. Menyalurkan dan menyerahkan dana Bantuan Operasional
kepada KPMD ;
3. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana
bantuan operasional sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana (RPD) ;
4. Memerintahkan kepada KPMD untuk melaksanakan tugas dan
mempertanggungjawabkan kegiatan sesuai yang tertuang dalam Keputusan Kepala Desa.

5. Bertanggung jawab secara hukum apabila terjadi kesalahan

dan/atau kelalaian dalam pelaksanaan kegiatan;

6. Membuat laporan pertanggungjawaban dan disampaikan

kepada Gubernur Cq. Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa, Kependudukan dan Pencatatan
Sipil Provinsi Jawa Tengah dengan tembusan Kepala BPKAD Provinsi Jawa Tengah dan Kepala
Biro Administrasi Pembangunan Daerah SETDA Provinsi Jawa Tengah setelah kegiatan
selesai atau paling lambat 10 Januari 2022.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan guna
seperlunya.

Desa Langkir, 12 November 2021

Kepala Desa Langkir

Kec. Pancur Kab. Rembang

SUPRIYANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
KECAMATAN PANCUR
DESA LANGKIR
Sekretariat : Jl Ds Langkir Rt 2 Rw 1 Kode Pos 59262

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama :
Jabatan : Pelaksana Kegiatan (Kasi yang membidangi)
Alamat :
Telp./HP :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah

Desa untuk Operasional KPMD sebesar Rp. 5.000.000,- ( Lima juta rupiah) yang bersumber dari
dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2021, kami sanggup untuk :
1. Menumbuhkembangkan dan menggerakkan partisipasi aktif dan swadaya gotong royong. ;
2. Mendampingi Kepala Desa dalam pengelolaan dan pengorganisasian Pembangunan Desa
( Perencanaan Pembangunan Desa, Pelaksanaan Pembangunan Desa, Pemeliharaan hasil-
hasil pembangunan Desa).
3. Mempertanggungjawabkan Bantuan Keuangan sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana
(RPD) dan membuat laporan pertanggungjawaban dan disampaikan kepada Gubernur Cq.
Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa, Kependudukan dan Pencatatan Sipil Provinsi Jawa
Tengah dengan tembusan Kepala BPKAD Provinsi Jawa Tengah dan Kepala Biro
Administrasi Pembangunan Daerah SETDA Provinsi Jawa Tengah setelah kegiatan selesai
atau paling lambat 10 Januari 2022.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan guna
seperlunya.

Desa Langkir, 12 November 2021

Mengetahui :
Kepala Desa Langkir Kasi/Kaur Pelaksana Kegiatan
Kec. Pancur Kab. Rembang
materai
Rp.10.000

.................................... ...................................
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN KPMD

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Nanang Harjuanto
Jabatan : Koordinator KPMD Desa Langkir
Alamat : Ds Langkir RT 2 RW 1
Telp./HP : 082322727528

.
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa yang berasal dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran
2021, sebesar Rp. 5.000.000,- (Lima juta rupiah), akan dipergunakan untuk kegiatan
Operasional KPMD dalam rangka Pembangunan Desa kami. Untuk itu kami sanggup :
1. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana (RPD) yang telah
kami buat dan disetujui ;
2. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana bantuan keuangan
dimaksud secara transparan, tertib administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan tepat
mutu;
3. Melaporkan hasil kegiatan dan perkembanganya kepada Kepala Desa secara periodik

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan
guna seperlunya.

Desa Langkir, 12 November 2021

Mengetahui :
Kepala Desa Langkir Materai Koordinator KPMD Langkir
10.000

................................... …………………………
 RENCANA PENGGUNAAN DANA
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK OPERASIONAL KPMD DI PROVINSI JAWA TENGAH
TAHUN 2021

Desa : Langkir
Kecamatan : Pancur
Kabupaten : Rembang
Kegiatan : Operasional Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD)

Uraian Harga Satuan Jumlah

No Volume Satuan
Kegiatan (Rp.)
1 2 3 4 5 6

I. Balanja Langsung Barang dan Jasa Belanja bahan pakai habis

Balanja Alat Tulis Kantor
(ATK)
- Kertas HVS 1 Rim Rp. 60.000,- Rp. 60.000,-
- Ballpoint 5 Buah Rp. 8.000,- Rp. 40.000,-
- Buku Tulis 5 Buah Rp. 8.000,- Rp. 40.000,-
- Staples 2 Buah Rp.26.000,- Rp.52.000,-
- Isi staples 4 dus Rp.7.000,- Rp. 28.000,-

II. Belanja Cetak Laporan dan 6 bendel Rp.55.000,- Rp.330.000,-

penjilidan

III. Belanja Transportasi dan Akomodasi, Bantuan uang saku/transport, konsumsi/rakor bagi KPMD
dalam rangka kegiatan pendampingan pembangunan desa

- Transport KPMD Rakor Tk.

Dusun/Musdus
5 orang X 8 kali 40 OK Rp.30.000 1.200.000,-
- Transport KPMD Rakor Tk.
Desa/Musdes
5 orang X 8 kali 40 OK Rp.30.000 1.200.000,-
- Transport KPMD Rakor Tk.
Kecamatan/Konsultasi
5 orang X 5 kali 25 OK Rp.50.000 1.250.000,-
- Transport KPMD Rakor Tk.
Kabupaten/Konsultasi
8 orang 8 OK Rp.100.000 800.000,-
Total Rp. 5.000.000,-
Koordinator KPMD Desa Langkir

…………………………

Mengetahui :
Kepala Desa Pelaksana Kegiatan (Kasi yang membidangi)

………………. ………………………………

Diverifikasi
Kasi Kecamatan Pancur

………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
KECAMATAN PANCUR
DESA LANGKIR
Sekretariat : Jl Ds Langkir Rt 2 Rw 1 Kode Pos 59262

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI KEPALA DESA
UNTUK MENCATATKAN BANTUAN DALAM APBDES PERUBAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Supriyanto
Jabatan : Kepala Desa Langkir
Alamat : Ds Langkir RT 3 RW 1
Telp./HP : 081372546501

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada

Pemerintah Desa sebesar Rp. 5.000.000,- (Lima juta rupiah ) dari dana APBD Provinsi
Jawa Tengah Tahun 2021 yang akan dipergunakan untuk Kegiatan Operasional Kader
Pemberdayaan Masyarakat (KPMD), belum dicantumkan dalam Anggaran Pendapatan
dan Belanja Desa Tahun Anggaran 2021.
Untuk itu kami menyatakan sanggup mencatatkan penerimaan bantuan keuangan ini dalam
APBDes Perubahan TA. 2021.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan
guna seperlunya.

Desa Langkir , 12 November 2021

Kepala Desa : Langkir

Kec. Pancur Kab. Rembang
Materai

.......................................
 KEPUTUSAN KEPALA DESA LANGKIR
KECAMATAN PANCUR

NOMOR TAHUN 2021

TENTANG

PEMBENTUKAN KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA (KPMD)

DESA LANGKIR KECAMATAN PANCUR KABUPATEN REMBANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA DESA SEREN,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menumbuhkembangkan prakarsa dan

partisipasi serta swadaya gotong royong masyarakat dalam
pembangunan di desa, perlu dibentuk Kader Pemberdayaan
Masyarakat Desa (KPMD);

b. bahwa Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD)

merupakan mitra Pemerintah Desa yang peranannya
diperlukan dalam pemberdayaan masyarakat dan
pembangunan partisipatif di desa;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan
Kepala Desa tentang Pembentukan Kader Pemberdayaan
Masyarakat Desa (KPMD) Desa Langkir Kecamatan Pancur
Kabupaten Rembang;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten Dalam Lingkungan
Propinsi Jawa Tengah;

2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;

3. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang

Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014
tentang Desa sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2019 tentang
Perubahan Kedua Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun
2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor
6 Tahun 2014 tentang Desa;
 4. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang
Dana Desa yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Negara sebagaimana telah diubah beberapa kali
terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2016
tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Pemerintah Nomor
60 Tahun 2014 tentang Dana Desa yang Bersumber dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara;

5. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 4

Tahun 2018 tentang Pemberdayaan Masyarakat dan Desa;

6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 114 Tahun

2014 tentang Pedoman Pembangunan Desa;

7. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah

Tertinggal Dan Transmigrasi Nomor 16 Tahun 2019 tentang
Musyawarah Desa;

8. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah

Tertinggal Dan Transmigrasi Nomor 18 Tahun 2019 tentang
Pedoman Umum Pendampingan Masyarakat Desa;

9. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 6 Tahun

2020 tentang Pedoman Pemberian Bangtuan Keuangan
Kepada Pemerintah Desa di Provinsi Jawa Tengah;

10. Peraturan Bupati Rembang Nomor 51 Tahun 2018

tentang Daftar Kewenangan Desa Berdasarkan Hak Asal-Usul
dan Kewenangan Lokal Berskala Desa di Kabupaten
Rembang;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :
KESATU : Membentuk Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD) Desa
Langkir Kecamatan Pancur Kabupaten Rembang sebagaimana
tersebut dalam Lampiran Keputusan ini;

KEDUA : Tugas Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD) tersebut

diktum KESATU adalah:
1. Menggerakkan dan memotivasi masyarakat untuk berpartisipasi
aktif dalam kegiatan pembangunan diwilayahnya;
2. Membantu masyarakat dalam menyampaikan kebutuhannya dan
membantu mengidentifikasi masalahnya;
3. Membantu masyarakat mengembangkan kapasitas agar dapat
menangani masalah yang dihadapi secara efektif;
4. Mendorong dan meyakinkan para pembuat keputusan untuk benar-
benar mendengar, mempertimbangkan dan peka terhadap
 kebutuhan masyarakat;
5. Melakukan pekerjaan purna waktu untuk menghadiri
pertemuan/musyawarah, membantu kelompok masyarakat dalam
memperoleh akses berbagai pelayanan yang dibutuhkan.
6. Fasilitasi koordinasi pembangunan, pengelolaan, dan
pemeliharaan sarana prasarana desa/ antar desa dengan pihak
lain yang terkait.

KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnya, Kader Pemberdayaan Masyarakat

Desa (KPMD) sebagaimana tersebut diktum KESATU
bertanggungjawab kepada Kepala Desa Seren.

KEEMPAT : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Keputusan ini
dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa tahun
anggaran 2021.

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Desa Langkir

pada tanggal Januari 2021

KEPALA DESA LANGKIR

…………………………
 LAMPIRAN :
Keputusan Kepala Desa Langkir
Nomor Tahun 2021
tentang Pembentukan Kader Pemberdayaan
Masyarakat Desa (KPMD) Desa Langkir
Kecamatan Pancur Kabupaten Rembang

SUSUNAN KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA (KPMD)

DESA LANGKIR KECAMATAN PANCUR KABUPATEN REMBANG

KEDUDUKAN
NO NAMA UNSUR KEAHLIAN
DALAM KPMD
1 Nanang Harjuanto Tomas Kader Koordinator
Pemberdayaan
2 Mastain Tokoh Pemuda Kader Anggota
Pemberdayaan
3 Sujarminto Tokoh Pemuda Kader Teknik Anggota
4 Galuh Tokoh Pemuda Kader Teknik Anggota
5 Meffananda A Tokoh Kader Anggota
Perempuan Pemberdayaan

KEPALA DESA LANGKIR

………………………..
 LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES
UNTUK OPERASIONAL KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA TAHUN 2021

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

Nama Desa, Kec, Kab : Langkir, Kec. Pancur, Kab. Rembang
Nama Kades/ No. HP : Supriyanto / 081372546501
Nama KPMD : 1. Nanang harjuanto
: 2. Meffananda a
: 3. sujarminto
: 4. galuh
: 5. mastain
Nama Koordinator KPMD : nanang harjuanto
Jumlah Bantuan : Rp.5.000.000,-
Ada Tidak Ket.
NO SYARAT PENCAIRAN Ada
1 Permohonan Pencairan ditandatangani Kades
mengetahui Camat Ada, Sah Tidak Sah    
2 Kuitansi ditandatangani Kades dan Bendahara Ada, Sah
Desa tanpa materai cap basah Tidak Sah    
3 FC. Buku Rekening Kas Desa Aktif (Legalisir Bank) Ada, Sah Tidak Sah    
4 FC. KTP Kades & Bendahara Desa (masih berlaku) Ada, Sah Tidak Sah    
5 SP Kesanggupan Kades (bermaterai 10.000) Ada, Sah Tidak Sah
6 SP Kesanggupan Pelaksana Kegiatan diketahui Ada, Sah Tidak Sah
Kades (bermaterai 10.000)    
 7 SP Kesanggupan KPMD , ditandatangani Ada, Sah Tidak Sah
Koordinator KPMD diketahui Kades (bermaterai
10.000)    
Pendukung Persyaratan Pencairan        

1 Rencana Penggunaan Dana , dibuat dan di Ada, Sah Tidak Sah

tandatangani Koordinator KPMD, mengetahui
Pelaksana Kegiatan disetujui Kepala Desa
diverifikasi Kasi Kecamatan    
2 Foto Copy SK. Kades Penunjukan KPMD Tahun Ada, Sah Tidak Sah
2021 sebanyak 5 (lima) orang    
3. Sudah membuat dan menyampaikan LPJ Bankeu Ada Tidak Ada
Pemdes Tahun sebelumnya

HASIL VERIFIKASI :

TINGKAT KECAMATAN PANCUR

Memenuhi syarat administrasi Tidak Memenuhi syarat administrasi

Belum lengkap dan belum benar dikembalikan

kepada desa untuk diperbaiki/dilengkapi
Tindak Lanjut : Proses Lebih Lanjut Perlu Perbaikan : Saran :
1.................

2..............

Tim Verifikasi Kecamatan

 1. Kasi …………… Kec Pancur

Camat …………………
………………………….

2. PELAKSANA
………………………..
 LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES
UNTUK OPERASIONAL KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA TAHUN 2021

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

Nama Desa, Kec, Kab : Langkir, Kec. Pancur, Kab. Rembang
Nama Kades/ No. HP : Supriyanto / 081372546501
Nama KPMD : 1. Nanang harjuanto
: 2. Meffananda a
: 3. sujarminto
: 4. galuh
: 5. mastain
Nama Koordinator KPMD : Nanang harjuanto
Jumlah Bantuan : Rp.5.000.000,-
Ada Tidak Ket.
NO SYARAT PENCAIRAN Ada
1 Permohonan Pencairan ditandatangani Kades
mengetahui Camat Ada, Sah Tidak Sah    
2 Kuitansi ditandatangani Kades dan Bendahara Ada, Sah
Desa tanpa materai cap basah Tidak Sah    
3 FC. Buku Rekening Kas Desa Aktif (Legalisir Bank) Ada, Sah Tidak Sah    
4 FC. KTP Kades & Bendahara Desa (masih berlaku) Ada, Sah Tidak Sah    
5 SP Kesanggupan Kades (bermaterai 10.000) Ada, Sah Tidak Sah
6 SP Kesanggupan Pelaksana Kegiatan diketahui Ada, Sah Tidak Sah
Kades (bermaterai 10.000)    
 7 SP Kesanggupan KPMD , ditandatangani Ada, Sah Tidak Sah
Koordinator KPMD diketahui Kades (bermaterai
10.000)    
Pendukung Persyaratan Pencairan        

1 Rencana Penggunaan Dana , dibuat dan di Ada, Sah Tidak Sah

tandatangani Koordinator KPMD, mengetahui
Pelaksana Kegiatan disetujui Kepala Desa
diverifikasi Kasi Kecamatan    
2 Foto Copy SK. Kades Penunjukan KPMD Tahun Ada, Sah Tidak Sah
2021 sebanyak 5 (lima) orang    
3. Sudah membuat dan menyampaikan LPJ Bankeu Ada Tidak Ada
Pemdes Tahun sebelumnya

HASIL VERIFIKASI :
KABUPATEN REMBANG

Memenuhi syarat administrasi Tidak Memenuhi syarat administrasi

Belum lengkap dan dikembalikan kepada desa
untuk diperbaiki/dilengkapi
Tindak Lanjut : Proses Lebih Lanjut Perlu Perbaikan : Saran :
1.................

2..............

Tim Verifikasi Kabupaten

Kasi Pengelolaan Keuangan Desa

Kabid P3D Dinpermades Kab. Rembang

HERU SUSILO, S.STP NURWANTO, S.STP, M.Si

Pembina Penata Tk. I
NIP 19790610 199711 1 001 NIP 19851015200412 1 001
 LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES
UNTUK OPERASIONAL KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA TAHUN 2021

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

Nama Desa, Kec, Kab : Langkir, Kec. Pancur, Kab. Rembang
Nama Kades/ No. HP : Supriyanto / 081372546501
Nama KPMD : 1. Nanang harjuanto
: 2. Meffananda a
: 3. sujarminto
: 4. galuh
: 5. mastain
Nama Koordinator KPMD : . Nanang harjuanto
Jumlah Bantuan : Rp.5.000.000,-
Ada Tidak Ket.
NO SYARAT PENCAIRAN Ada
1 Permohonan Pencairan ditandatangani Kades
mengetahui Camat Ada, Sah Tidak Sah    
2 Kuitansi ditandatangani Kades dan Bendahara Ada, Sah
Desa tanpa materai cap basah Tidak Sah    
3 FC. Buku Rekening Kas Desa Aktif (Legalisir Bank) Ada, Sah Tidak Sah    
4 FC. KTP Kades & Bendahara Desa (masih berlaku) Ada, Sah Tidak Sah    
5 SP Kesanggupan Kades (bermaterai 10.000) Ada, Sah Tidak Sah
6 SP Kesanggupan Pelaksana Kegiatan diketahui Ada, Sah Tidak Sah
Kades (bermaterai 10.000)    
 7 SP Kesanggupan KPMD , ditandatangani Ada, Sah Tidak Sah
Koordinator KPMD diketahui Kades (bermaterai
10.000)    
Pendukung Persyaratan Pencairan        

1 Rencana Penggunaan Dana , dibuat dan di Ada, Sah Tidak Sah

tandatangani Koordinator KPMD, mengetahui
Pelaksana Kegiatan disetujui Kepala Desa
diverifikasi Kasi Kecamatan    
2 Foto Copy SK. Kades Penunjukan KPMD Tahun Ada, Sah Tidak Sah
2021 sebanyak 5 (lima) orang    
3. Sudah membuat dan menyampaikan LPJ Bankeu Ada Tidak Ada
Pemdes Tahun sebelumnya

TIM VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES DISPERMADES PROV. JATENG

TTD KEPALA BIDANG ADM. PEMDES :

 
TTD KEPALA SEKSI PKD :
 
 
TTD STAF
: