FORMULIR PENGKAJIAN RESIKO JATUH

Nama : Umur :
STIKER PASIEN Tanggal Lahir : No. RM :
Alamat : Nama KK :

FAKTOR RESIKO SKALA NILAI SKOR

Riwayat Jatuh Ya 25
Dalam 3 bulan terakhir
Tidak 0
Diagnosa Sekunder Ya 15
( > Diagnosa Medis )
Tidak 0
Alat Bantu - Berpegangan pada perabot / furniture 30
- Tongkat / kursi roda/ alat penopang 15
lainnya 0
- Tidak ada
Terpasang infus Ya 20
Tidak 0
Cara Berjalan / Berpindah - Terganggu 20
- Lemah 10
- Normal/tirah baring, immobilisasi 0
Status Mental - Sering lupa atas keterbatasan yang dimiliki 15
- Sadar akan kemampuan diri sendiri 0
JUMLAH SCORE

KETERANGAN

Tingkatan Resiko Nilai MFS Tindakan

Tidak berisiko 0 - 24 Perawatan dasar
Risiko rendah 25 - 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi

Gunem, 20
Yang melakukan
pengkajian

( )