PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

DINAS KESEHATAN
JL. KARTINI NO. 9 REMBANG TELP. (0295) 691119, 691604
FAX. (0295) 691604

SURAT PERNYATAAN PEMBAYARAN TUNAI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Dr.Yuwanita Nurhayati

NIP : 198901232014122002

Jabatan : PPTK

2. Nama : Retno Suyanti

NIP : 19770101199903 2007
Jabatan : Pembantu Bendahara Pengeluaran

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa pengajuan kami sebagai berikut :

Belanja PPH 21
No Kode Rek Jumlah

1 521 02 02 Belanja Honor harian 11.450.000 11.450.000

Non PNS

2 522 01 08 Belanja Dekorasi 3.041.000 3.041.000

3 522 06 01 Belanja Cetak 10.500.000 10.500.000

4 522 11 02 Belanja Manmin Rapat 20.750.000 20.750.000

5 522 11 06 Belanja Manmin 6.715.000 6.715.000

Sosialisasi

6 522 31 01 Belanja Narasumber 1.000.000 150.000 850.000

JUMLAH 53.456.000 150.000 53.306.000

Kegiatan tersebut kami ajukan pencairan/ pembayaran secara tunai atas kegiatan
yang sudah dan atau akan dilaksanakan. Hal – hal terkait dengan pelaksanaan kegiatan dan
pertanggungjawabannya sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
 Demikian surat pernyataan ini kami buat, sebagai lampiran pengajuan pencairan
tunai kami.

Rembang, ........................... 2019

PPTK Pembantu Bendahara Pengeluaran

............................................. .................................................
NIP. ..................................... NIP. ............................................