LEMBAR KONFIRMASI KLAIM

Mohon konfirmasi terkait pelayanan kesehatan yang telah diterima oleh pasien dibawah ini:
Nama : Yasir
No. Kartu : 0000583504481
Tanggal pengajuan klaim : 18 Juli 2019
mohon konfirmasi terkait kronologis penyebab peserta jatuh dan kegawatdaruratan medis peserta
untuk dirujuk ke RS menggunakan ambulan.
Terimakasih atas konfirmasi Bapak/Ibu dokter penanggungjawab.

Hasil Konfirmasi**:

Tgl 18-7-2019 jam 10.30wib pasien datang dengan keluhan habis jatuh dari atap rumah,nyeri jari kiri
tengah(tulang jari keluar) dan robekan pada daun telinga sebelah kiri

Tindakan yg dilakukan balut luka

Konsul dokter jaga UGD : pasang infus RL 20 Tpm dan Rujuk RSUD Soetrasno Rembang

Rembang, ..............................2019
Dokter Penanggung Jawab,

(................................................................)

**) Dokter Penanggungjawab menyatakan bahwa keterangan diatas telah benar dan sesuai dengan
kondisi dan resume medis pasien, segala sesuatu yang berkaitan dengan pengajuan klaim ini menjadi
tanggungjawab penuh dokter yang menandatangani dan menyetujui lembar konfirmasi ini.