PEMERINTAHKABUPATENREMBAN

DINAS KESEHATAN

Jl. Kartini No .9 Telp ( 0295 ) 691119

Nomor: 800 / / 2021 Rembang, Juli 2021

Lampir: Kepada
Perihal: Permohonan PeminYth. Pengguna Anggaran
Pembayaran Kegiatan SKPD Dinas kesehatan Kabupaten
di
Rembang

Dengan hormat,
Berdasarkan surat permohonan pemindahbukuan pembayaran kegiatan dari PP
nomor : 800 / / 2021 tanggal Juli 2021 dengan ini mohon persetu
Bendahara Pengeluaran pada SKPD Dinas kesehatan Kab. Rembang sebaga

Nama : Angga Tridestiansa ,SAB

NIP : 19841203 201001 1 012
Jabatan : Bendahara pengeluaran pada SKPD Dinas Kesehatan Kab. Rem
Kode / Nama 1.02.02.2.02.03 / Operasional pelayanan Puskesmas

Ke rekening penerima dengan rincian sebagai berikut :

No Keter
Jumla Jumla
Reke angan
NO
Nama Penerima h Pajak h
ning Belanj
Kotor Bersih
Bank a

1 2 3 4 5 6 7
 Survai
1 Rininta
3-029-14379-9### - ###
lens
Peng
2 Winda
3-029-30915-8
S ### - ### olah
data
JUMLAH ### ###

Catatan :
1. Jumlah yang ditranfer kerekening penerima sebesar jumlah bersih;
2. Dalam hal pajak tidak dibayarkan Non-Tunai, Bendahara pengeluaran dibantu
Bendahara Pengeluaran membayar Pajak secara Tunai.

Demikian untuk menjadikan periksa dan diucapkan terima kasih.

Bendahara Pengeluaran SKPD

Kab. Rembang

Angga Tridestiansa ,SAB

NIP 19841203 201001 1 012

Tembusan :
PPK SKPD ………Kab. Rembang

OperatCheker Supervisor
UPATENREMBANG

an kegiatan dari PPTK Upt Puskesmas Gunem Kab. Rembang

n ini mohon persetujuan pemindahbukuan dana dari rekening
. Rembang sebagai berikut :

esehatan Kab. Rembang

kesmas
 h bersih;
pengeluaran dibantu oleh Pembantu