PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

KECAMATAN KARANGTENGAH
KEPALA DESA NGAMBARSARI
Sekretariat : Jl. Jend. Sudirman No. 03 Ngambarsari Kode Pos 57677

Ngambarsari, 23 Februari 2022

Nomor : 900/134 Kepada

Sifat : Segera Yth. GUBERNUR JAWA TENGAH
Lampiran : 1 (satu) bendel Up. Kepala Badan Pengelola Keuangan
dan Aset Daerah Provinsi Jawa Tengah
Perihal : Permohonan di - S E M A R A N G
Pencairan Bankeu Pemdes
Untuk Operasional KPMD

Berdasarkan Keputusan Gubernur Jawa Tengah Nomor 412/7 Tahun

2022 tentang Lokasi dan Alokasi Penerima Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa Untuk Operasional Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa
di Provinsi Jawa Tengah Tahun 2022, dengan hormat bersama ini kami
sampaikan Permohonan Pencairan Bantuan Keuangan kepada Pemerintah
Desa untuk kegiatan Operasional Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa
(KPMD) dari Desa Ngambarsari, Kecamatan Karangtengah Kabupaten
Wonogiri sebesar Rp.5.000.000,- (lima juta rupiah)

Sehubungan dengan kegiatan tersebut, maka kami mohon agar dana

bantuan keuangan tersebut dapat ditransfer ke Rekening :
Bank : Bank Jateng Cabang Pembantu Baturetno
Nomor Rekening : 3-064-03542-7
Atas Nama : BENDAHARA DESA NGAMBARSARI
Nama Kades : FITRI HANANY
Nama Bendahara : SUTARDI

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas terkabulnya

permohonan ini disampaikan terima kasih.

Mengetahui :
Camat Karangtengah Kepala Desa Ngambarsari

TRI WIYATMOKO, S.STP FITRI HANANY

Pembina
NIP. 19790922 199912 1 001
No. ......................

Kuitansi

Telah diterima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah

Uang sebanyak : ( Lima juta rupiah )

Guna membayar : Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa

untuk Kegiatan Operasional Kader Pemberdayaan
Masyarakat Desa (KPMD) Tahun 2022 di Desa : Ngambarsari,
Kec. : Karangtengah, Kab. : Wonogiri

No. Rekening : 3-064-03542-7 , pada Bank Jateng Cabang Pembantu Baturetno

Ngambarsari, 2022

Terbilang Rp. 5.000.000,-

Mengetahui :
Kepala Desa Ngambarsari Bendahara

(FITRI HANANY) ( SUTARDI )

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
KECAMATAN KARANGTENGAH
KEPALA DESA NGAMBARSARI
Sekretariat : Jl. Jend. Sudirman No. 03 Ngambarsari Kode Pos 57677

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : FITRI HANANY

Jabatan : Kepala Desa Ngambarsari, Kec. Karangtengah Kab. Wonogiri
Alamat : Godang RT 001 RW 008 Ngambarsari Kec. Karangtengah
Telp./HP : 085226651970

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam pelaksanaan Bantuan Keuangan

Kepada Pemerintah Desa untuk Operasional KPMD sebesar Rp. 5.000.000,- ( Lima juta rupiah)
yang bersumber dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2022, kami sanggup untuk :
1. Mencairkan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa
dari APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2022 untuk Operasional kegiatan KPMD ;
2. Menyalurkan dan menyerahkan dana Bantuan Operasional
kepada KPMD ;
3. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan
dana bantuan operasional sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana (RPD) ;
4. Memerintahkan kepada KPMD untuk melaksanakan tugas
dan mempertanggungjawabkan kegiatan sesuai yang tertuang dalam Keputusan Kepala
Desa.

5. Bertanggung jawab secara hukum apabila terjadi

kesalahan dan/atau kelalaian dalam pelaksanaan kegiatan;

6. Membuat laporan pertanggungjawaban dan disampaikan

kepada Gubernur Cq. Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa, Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Provinsi Jawa Tengah dengan tembusan Kepala BPKAD Provinsi Jawa
Tengah dan Kepala Biro Administrasi Pembangunan Daerah SETDA Provinsi Jawa Tengah
setelah kegiatan selesai atau paling lambat 10 Januari 2023.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan
guna seperlunya.

Desa Ngambarsari, 23 Februari 2022

Kepala Desa Ngambarsari

.

FITRI HANANY
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
KECAMATAN KARANGTENGAH
KEPALA DESA NGAMBARSARI
Sekretariat : Jl. Jend. Sudirman No. 03 Ngambarsari Kode Pos 57677

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

PELAKSANA KEGIATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : RETNA BUDI PRASETYA

Jabatan : Pelaksana Kegiatan Op. KPMD
Desa Ngambarsari Kec. Karangtengah Kab. Wonogiri
Alamat : Pojok RT 002 RW 005 Ngambarsari
Telp./HP : 081336594307

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam pelaksanaan Bantuan Keuangan

Kepada Pemerintah Desa untuk Operasional KPMD yang bersumber dari dana APBD Provinsi
Jawa Tengah Tahun 2022 ,sebesar Rp. 5.000.000,- (Lima juta rupiah)sebesar Rp. 5.000.000,-
(Lima juta rupiah) kami sanggup untuk :
1. Menumbuhkembangkan dan menggerakkan partisipasi aktif
dan swadaya gotong royong.;
2. Mendampingi Kepala Desa dalam pengelolaan dan
pengorganisasian Pembangunan Desa (Perencanaan Pembangunan Desa, Pelaksanaan
Pembangunan Desa, Pemeliharaan Hasil-Hasil Pembangunan Desa);
3. Mempertanggungjawabkan Bantuan Keuangan sesuai
dengan Rencana Penggunaan Dana (RPD) dan membuat laporan pertanggungjawaban dan
disampaikan kepada Gubernur Cq. Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa, Kependudukan
dan Pencatatan Sipil Provinsi Jawa Tengah dengan tembusan Kepala BPKAD Provinsi Jawa
Tengah dan Kepala Biro Administrasi Pembangunan Daerah SETDA Provinsi Jawa Tengah
setelah kegiatan selesai atau paling lambat 10 Januari 2023.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan guna
seperlunya.

Desa Ngambarsari, 23 Februari 2022

MENGETAHUI :
KEPALA DESA NGAMBARSARI PELAKSANA KEGIATAN

FITRI HANANY RETNA BUDI PRASETYA

 RENCANA PENGGUNAAN DANA
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
OPERASIONAL KPMD DI PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2022
Desa : Ngambarsari
Kecamatan : Karangtengah
Kabupaten : Wonogiri
Kegiatan : Operasional Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD)

Uraian Jumlah
No Volume Satuan Harga Satuan
Kegiatan (Rp.)
1 2 3 4 5 6

I. Belanja Langsung Barang dan Jasa / Belanja bahan pakai habis

Balanja Alat Tulis Kantor (ATK)
- Kertas HVS 1 Rim Rp. 55.000,- Rp. 55.000,-
- Ballpoint 5 Buah Rp. 2.000,- Rp. 10.000,-
- Buku Tulis 5 Buah Rp. 5.000,- Rp. 25.000,-
- Materai 4 Lembar Rp. 10.000,- Rp. 40.000,-

Sub Total I : Rp. 130.000,-

II. Belanja Cetak/Penggandaan
FC 200 Lembar Rp. 300,- Rp. 60.000,-
Penjilidan 6 Buah Rp. 10.000,- Rp. 60.000,-
Sub Total II : Rp. 120.000,-
Belanja Transportasi dan Akomodasi transport rakor /konsumsi rapat KPMD dalam
III.
rangka kegiatan pendampingan pembangunan desa
-Transport KPMD Rakor Tk.
Dusun/Musdus
5 orang X 12 kali 60 OK Rp. 25.000,- Rp.1.500.000,-
-Transport KPMD Rakor/
Musdes/Konsultasi/Koordinasi ke Tk.
Desa
5 orang X 12 kali 60 OK Rp. 30.000,- Rp.1.800.000,-
-Transport KPMD Rakor/
Konsultasi/Koordinasi ke Kecamatan
5 orang X 6 kali 30 OK Rp. 35.000,- Rp.1.050.000,-
-Transport KPMD
Konsultasi/Koordinasi ke Kabupaten
2 orang X 4 kali 8 OK Rp. 50.000,- Rp. 400.000,-
Sub. Total III Rp.4.750.000,-

Jumlah Total : Rp.5.000.000,-

Mengetahui Koordinator KPMD
Pelaksana Kegiatan

RETNA BUDI PRASETYA TRI WAHYUDI

Menyetujui Diverifikasi oleh

Kepala Desa Ngambarsari Seksi PPM Kec. Karangtengah
 FITRI HANANY Drs. Y ARI GOTAMA
NIP. 19640713 199203 1 005

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN KPMD

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : TRI WAHYUDI
Jabatan : Koordinator KPMD Desa Ngambarsari, Kec. Karangtengah,
Kab. Wonogiri
Alamat : Pojok RT 002 RW 005 Ngambarsari
Telp./HP : 081329921937

.
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa yang berasal dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran
2022, sebesar Rp. 5.000.000,- (Lima juta rupiah), akan dipergunakan untuk fasilitasi
kegiatan KPMD dalam rangka Pembangunan Desa kami. Untuk itu kami sanggup :
1. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana (RPD) yang telah
kami buat dan disetujui ;
2. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana bantuan keuangan
dimaksud secara transparan, tertib administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan tepat
mutu;
3. Melaporkan hasil kegiatan dan perkembanganya kepada Kepala Desa secara periodik

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab
dan guna seperlunya.

Desa Ngambarsari, 23 Februari 2022

Mengetahui :

Kepala Desa Ngambarsari Koordinator KPMD Ngambarsai

FITRI HANANY TRI WAHYUDI

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
KECAMATAN KARANGTENGAH
KEPALA DESA NGAMBARSARI
Sekretariat : Jl. Jend. Sudirman No. 03 Ngambarsari Kode Pos 57677

SURAT KETERANGAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : FITRI HANANY

Jabatan : Kepala Desa Ngambarsari
Alamat : Godang RT 001 RW 008 Desa Ngambarsari, Kec. Karangtengah
Kab. Wonogiri
Telp./HP : 085226651970

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Keputusan Kepala Desa Ngambarsari

Nomor 07 Tahun 2018 tentang Pembentukan Kader Pemberdayaan Masyarakat (KPM)
Desa Ngambarsari Kecamatan Karangtengah Kabupaten Wonogiri Masa Bhakti 2017 -
2022 masih berlaku dan tidak ada perubahan, dalam pelaksanaan kegiatan Bantuan
Operasional KPMD yang dibiayai dari Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa,
APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2022, kami akan membiayai operasional bagi KPMD
sebagai berikut :
1. Tri Wahyudi
2. Yusuf Abdulah
3. Yuni Astaruni
4. Nur Aisyah
5. Upik Dwi Utari

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab
dan guna seperlunya.

Ngambarsari, 23 Februari 2022

KEPALA DESA NGAMBARSARI

FITRI HANANY
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
KECAMATAN KARANGTENGAH
KEPALA DESA NGAMBARSARI
Sekretariat : Jl. Jend. Sudirman No. 03 Ngambarsari Kode Pos 57677

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI KEPALA DESA
UNTUK MENCATATKAN BANTUAN DALAM APBDES PERUBAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : FITRI HANANY
Jabatan : Kepala Desa Ngambarsari
Alamat : Godang RT 001 RW 008 Ngambarsari
Telp./HP : 085226651970

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada

Pemerintah Desa sebesar Rp. 5.000.000,- (Lima juta rupiah ) dari dana APBD Provinsi
Jawa Tengah Tahun 2022 yang akan dipergunakan untuk Kegiatan Operasional Kader
Pemberdayaan Masyarakat (KPMD), belum dicantumkan dalam Anggaran Pendapatan
dan Belanja Desa Ngambarsari Tahun Anggaran 2022.
Untuk itu kami menyatakan sanggup mencatatkan penerimaan bantuan keuangan ini
dalam APBDes Perubahan TA. 2022.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab
dan guna seperlunya.

Ngambarsari, 23 Februari 2022

Kepala Desa Ngambarsari

FITRI HANANY
 LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES
UNTUK OPERASIONAL KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA TAHUN 202 2

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

Nama Desa, Kec, Kab : Ngambarsari, Kec. Karangtengah, Kab. Wonogiri
Nama Kades/ No. HP : Fitri Hanany, No. HP: 085226651970
Nama KPMD : 1. (TRI WAHYUDI )
: 2. (YUSUF ABDULAH)
: 3. (YUNI ASTARUNI )
: 4. (NUR AISYAH )
: 5. (UPIK DWI UTARI )
Nama Koordinator KPMD : TRI WAHYUDI
Jumlah Bantuan : Rp.5.000.000,-
Ada Tidak Ket.
NO SYARAT PENCAIRAN Ada
1. Permohonan Pencairan ditandatangani Kades Ada, Tidak
mengetahui Camat Sah Sah
2. FC. KTP Kades & Bendahara Desa (masih berlaku) Ada, Tidak
Sah Sah
3. FC. Buku Rekening Kas Desa Aktif (Legalisir Bank) Ada, Tidak
Sah Sah
4. Kuitansi ditandatangani Kades dan Bendahara Ada, Tidak
Desa tanpa materai, ttd asli, cap basah. Sah Sah
5. SP Kesanggupan Kades (bermaterai 10.000) Ada, Tidak
Sah Sah
6. SP Kesanggupan Pelaksana Kegiatan, diketahui Ada, Tidak
Kades (bermaterai 10.000) Sah Sah
7. SP Kesanggupan KPMD, ditandatangani Koordinator Ada, Tidak
KPMD, diketahui Kades (bermaterai 10.000) Sah Sah
8. Surat Ket. Kades ttg masa berlaku SK KPMD. Ada, Tidak
Sah Sah

Pendukung Persyaratan Pencairan

1 Rencana Penggunaan Dana , dibuat dan di Ada, Tidak
tandatangani Koordinator KPMD, mengetahui Sah Sah
Pelaksana Kegiatan disetujui Kepala Desa,
diverifikasi Kasi Kecamatan

2 Foto Copy SK. Kades Penunjukan KPMD Tahun Ada, Tidak Apabila SK dibuat
2022 sebanyak 5 (lima) orang Sah Sah dalam 1 (satu)
periode dan masih
berlaku pada tahun
2022, perlu
dibuatkan Surat
Pernyataan.

3. Sudah membuat dan menyampaikan LPJ Bankeu Ada Tidak

Pemdes Tahun sebelumnya Ada

Hasil Verifikasi
4.
 TIM VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES KEC. KARANGTENGAH KAB. WONOGIRI

TTD CAMAT :

TRI WIYATMOKO, S.STP

NIP. 19790922 199912 1 001

TTD KEPALA SEKSI PPM KEC. :

Drs. Y ARI GOTAMA

NIP. 19640713 199203 1 005

TTD STAF/PD/PLD :

ASIH REJEKI
 LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES
UNTUK OPERASIONAL KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA TAHUN 202 2

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

Nama Desa, Kec, Kab : Ngambarsari, Kec. Karangtengah, Kab. Wonogiri
Nama Kades/ No. HP : Fitri Hanany, No. HP: 085226651970
Nama KPMD : 1. (TRI WAHYUDI )
: 2. (YUSUF ABDULAH)
: 3. (YUNI ASTARUNI )
: 4. (NUR AISYAH )
: 5. (UPIK DWI UTARI )
Nama Koordinator KPMD : TRI WAHYUDI
Jumlah Bantuan : Rp.5.000.000,-
Ada Tidak Ket.
NO SYARAT PENCAIRAN Ada
1. Permohonan Pencairan ditandatangani Kades Ada, Tidak
mengetahui Camat Sah Sah
2. FC. KTP Kades & Bendahara Desa (masih berlaku) Ada, Tidak
Sah Sah
3. FC. Buku Rekening Kas Desa Aktif (Legalisir Bank) Ada, Tidak
Sah Sah
4. Kuitansi ditandatangani Kades dan Bendahara Ada, Tidak
Desa tanpa materai, ttd asli, cap basah. Sah Sah
5. SP Kesanggupan Kades (bermaterai 10.000) Ada, Tidak
Sah Sah
6. SP Kesanggupan Pelaksana Kegiatan, diketahui Ada, Tidak
Kades (bermaterai 10.000) Sah Sah
7. SP Kesanggupan KPMD, ditandatangani Koordinator Ada, Tidak
KPMD, diketahui Kades (bermaterai 10.000) Sah Sah
8. Surat Ket. Kades ttg masa berlaku SK KPMD. Ada, Tidak
Sah Sah

Pendukung Persyaratan Pencairan

1 Rencana Penggunaan Dana , dibuat dan di Ada, Tidak
tandatangani Koordinator KPMD, mengetahui Sah Sah
Pelaksana Kegiatan disetujui Kepala Desa,
diverifikasi Kasi Kecamatan
2 Foto Copy SK. Kades Penunjukan KPMD Tahun Ada, Tidak Apabila SK dibuat
2022 sebanyak 5 (lima) orang Sah Sah dalam 1 (satu)
periode dan masih
berlaku pada tahun
2022, perlu
dibuatkan Surat
Pernyataan.

3. Sudah membuat dan menyampaikan LPJ Bankeu Ada Tidak

Pemdes Tahun sebelumnya Ada

Hasil Verifikasi
4.
 TIM VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES UTK OPS KPMD KAB. WONOGIRI

TTD KABID PPLK DINAS PMD :

TTD KEPALA SEKSI PLK DINAS PMD :

TTD STAF :